Основные условия и варианты добровольного медицинского страхования, особенности проведения ДМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – относится к личному страхованию, с другой стороны специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. ДМС в странах с развитой системой страхования представляет собой долгосрочный договор страхования, который обеспечивает большой объем страхового покрытия (оплату разнообразных медицинских услуг, в том числе весьма дорогостоящих) за счет ежемесячных или ежегодных страховых взносов, накапливаемых годами. Страховое покрытие по такому полису может расширяться с годами и, конечно же, может содержать ряд исключений (например, не оплачивается лечение последствий наркологических заболеваний или заболеваний раком и др. Большие средства, собираемые страховщиками по программам ДМС, позволяют стабильно финансировать развитие лечебных учреждений и всей системы здравоохранения. Существуют полисы с разным объемом страхового покрытия, включая перечень оплачиваемой страховщиком медицинской помощи. Застрахованный имеет право на оплату медицинской помощи в любом медучреждении, если того требует причина, вызвавшая необходимость оказания такой помощи. Каждый застрахованный платит за тот объем и уровень услуг, который сам выбирает. Более популярными стали дешевые и простые страховые продукты. Первыми страховыми продуктами являлись так называемые «полисы прикрепления». «Полис прикрепления» на платной основе выполнял четыре функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медицинские услуги и частично мог помочь уберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги. «Полисы прикрепления» делятся на два вида. В первом случае полис предусматривает предоставления неограниченного объема услуг из состава, предусмотренного прейскурантом лечебного учреждения и содержащегося в договоре страхования. Страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты медицинскому учреждению за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медицинских услуг, берет на себя лечебно-профилактическое учреждение. Страховщик не выполняет в этом случае важнейшую функцию страхования- рисковую. Во втором случае полис предусматривает предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой суммой. Медицинское учреждение в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. Если лимит не выбран, страховщик возвращает страхователю остаток либо засчитывает при расчете очередного годового взноса. Оба типа «Полисов прикрепления» имеют ряд недостатков. Отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых. С точки зрения потребителя «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор медицинских услуг по составу и территории получения. Для управления качеством медицинских услуг у страховщика есть три метода. 1. Повышения уровня влияния за счет административных механизмов. Это возможно при длительных отношениях. 2. Получение контроля над работой лечебно-профилактического учреждения путем приобретения доли собственности и широкого подключения к работе опытных сюрвейеров. 3. Стимулирование конкуренции между медицинскими учреждениями. Отдельно стоит проблема демпинга (продажа по искусственно пониженным ценам) в этом сегменте рынка. Демпинг в страховании облегчен тем, что страховщик в силу закона продает свои услуги по предоплате. При этом демпинг страховщика может быть продуманным и безрассудным. Продуманный демпинг-это отличный шанс для страхователя купить хорошую услугу со скидкой и является результатом применения маркетинговой политики по расширению присутствия на рынке. Безрассудный демпинг-это риск для страхователя мало заплатить и еще меньше получить. Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления» стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. По «комплексному полису» страхователь имеет право выбрать медицинское учреждение для получения той или иной услуги. «Комбинированные полисы» тоже можно разделить на два типа. Первый предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем. Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности не ограниченного страховым взносом. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя. «Комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. ДМС - монополисты. Монополистами называют договоры ДМС, согласно которым страховщик, по существу является посредником между клиентом и медучреждением по торговле своеобразными пропусками в элитные поликлиники. Постоянным клиентам представляются скидки. К ним относят тех, кто перезаключил договор на следующий год. Практически все компании не страхуют инвалидов I и I I групп и пожилых людей. Для тех кому за 60, компании назначают тарифы в 1,5 раза превышающие базовые. Страховыми случаями обычно не признаются оказанные медицинские услуги после травмы, полученной при управлении транспортным средством в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, умышленного причинения себе телесных повреждений, при онкологических, венерических, психических и профессиональных заболеваниях, при туберкулезе, сахарном диабете, почечной недостаточности, заболеваниях органов и тканей, требующих их трансплантации и пр. Убыточность страховой суммы и уровень выплат убыточности страховой суммы - экономический показатель деятельности страховщика. Позволяет сопоставить расходы на выплаты с объемом ответственности страховщика. В РФ за основу при построении нетто-ставки принят показатель убыточности страховой суммы. Убыточность страховой суммы показывает вероятность ущерба и используется для контроля за изменением риска, для чего сопоставляются фактический и тарифный уровни убыточности. Показатель убыточности страховой суммы формируется под влиянием факторов: 1. Числа застрахованных объектов или их страховой суммы 2. Числа страховых случаев 3. Числа пострадавших объектов и суммы страхового возмещения. Убыточность страховой суммы определяется по каждому виду страхования. Фактические показатели убыточности сопоставляются со средними, заложенными в тарифах. Если показатели убыточности приближаются к абсолютным размерам нетто-ставки или превышают его, то уровень убыточности высокий и нужно принимать меры по его сокращению. Уровень выплат - отношение суммы выплаченного страхового возмещения к сумме полученных страховых взносов за тот же период времени показанный в %, характеризует результаты проведения страхования для страховщика. Особенности проведения ДМС. Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (с учетом изменений и дополнений) определено, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Сегодня среди страховых компаний очень высока степень конкуренции. Они стараются работать добросовестно – иначе не удержишься на рынке. Поэтому страховщики придирчиво следят за своим имиджем и всеми силами стремятся не допускать конфликтов с клиентами. Жульничества в действиях страховщиков, как правило, нет. Показательно, что в судах появляется совсем немного исков страхователей (клиентов) к страховщикам. Есть два способа заключения договора: Первый – страхователю (если вы страхуете себя, то вы же являетесь и застрахованным) выдается страховой полис. Вместе с полисом обязательно нужно получить “Правила страхования”. Второй способ – выдается договор – и после оплаты страхового взноса – выдается полис, который подтверждает наличие договора и устанавливает срок его действия. Вместе с договором нужно потребовать “Памятку страхователю”, в которой должно быть написано: что и как надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы предоставить и т.д. Инструкциям необходимо следовать очень точно, иначе могут возникнуть проблемы. В случае коллективного договора за вас основную сумму платит работодатель, вы возмещаете только какую-то часть, или вообще ничего не платите. В иностранных фирмах, работающих на территории России и в некоторых российских крупных компаниях это входит в так называемый компенсационный пакет. В этом случае вы принимаете условия, предложенные работодателем, так как страхователем является фирма, в которой вы работаете. Условия добровольного медицинского страхования при заключении коллективных договоров гораздо выгоднее для страхователя, чем при заключении индивидуального договора. Это обусловлено тем, что практика деятельности страховщиков говорит о том, что индивидуальные застрахованные практически всегда получают медицинские услуги на сумму, превышающую страховой взнос, то есть страховая компания платит больше, чем получает. При коллективном договоре этого не происходит. Гораздо менее выгодные условия при индивидуальном страховании физических лиц. Для определения стоимости полиса обязательно прохождение предстрахового обследования или анкетирования. Применяются повышающие возрастные коэффициенты. Практически, сумма страхового взноса равна, а иногда и менее, сумме страхового обеспечения.