ЛЕЧЕНИЕ ПОРОКОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Лечебные мероприятия при приобретенных пороках сердца касаются, в первую очередь, основ¬ного заболевания, вызвавшего порок. Чаще это рев¬матизм, и, при подозрении на его активность, про¬водится курс противоревматической терапии. Это касается и более редких пороков (вследствие ин¬фекционного эндокардита, системной красной вол¬чанки и др.). При уменьшении активности процесса всегда следует ставить вопрос о хирургической коррекции. Возможности хирургического лечения митрально¬го стеноза включают митральную комиссуротомию, реже — протезирование митрального клапана. При отсутствии противопоказаний— выраженной сер¬дечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний— всем больным с выраженным митральным стенозом показана операция. Проведение операции желательно в молодом возрасте (20— 40 лет), так как позже, особенно у лиц старше 60 лет, летальность после операции увеличивается. Объем оперативного вмешательства при митральном сте¬нозе зависит от некоторых морфологических осо¬бенностей порока сердца. Так, при выраженном митральном стенозе воронкообразного типа с гру¬бой деформацией створок клапана или при мас¬сивном отложении солей кальция, проводится не комиссуротомия, а протезирование клапана. Про¬тезирование митрального клапана в целом слож¬нее и летальность после него выше, чем после комиссуротомии, приблизительно в 2— 4 раза. При сочетании стеноза и недостаточности митрального клапана, а также при преобладающей его недостаточности, хирургическое лечение заклю¬чается в протезировании клапана. Показнием к опе¬рации при недостаточности клапана является по-рок, при котором регургитация в левое предсердие составляет 30— 50% выброса из левого желудочка. Результаты оперативного лечения "чистой" митральной недостаточности зависят от ее происхож¬дения: они значительно лучше при ревматическом пороке и хуже у больных митральной недостаточ¬ностью в результате ИБС. Применяют клапаны раз¬личных конструкций, в частности, шариковые и ле¬пестковые, изготовленные из разных материалов. Все чаще используют клапаны— биологический протез, причем как гетеро-, так и гомотрансплантаты. При аортальных пороках— как стенозе, так и недостаточности клапана, чаще всего оператив¬ное лечение заключается в его протезировании. Лишь у молодых лиц и подростков с врожденным аортальным стенозом без кальцификации створок и при двустворчатом аортальном клапане, делают простую комиссуротомию, которая дает хорошие результаты при малом риске. Замена клапана по¬казана у больных с признаками нарушения гемодинамики при аортальном пороке, в том числе без существенных жалоб, но с выраженной гипертро-фией, нарушением функции левого желудочка и прогрессирующей кардиомегалией. Результаты опе¬рации у больных без признаков сердечной недо¬статочности приблизительно соответствуют резуль¬татам протезирования митрального клапана. При сердечной недостаточности, в том числе острой, по¬слеоперационная летальность у больных с аорталь¬ным пороком приблизительно в 2— 3 раза выше, чем у больных с митральным пороком. В настоящее время при пороках двух и трех клапанов сердца все чаще проводят их одномоментное протезирование. Однако риск операции суще¬ственно повышается, особенно при операции на трех клапанах. Можно сочетать протезирование двух клапанов с комиссуротомией. Через 2 — 6 недель после операции на сердце у 10— 25% больных возникает так называемый посткардиотомный синдром: повышается температу¬ра тела, ощущаются боли в грудной клетке, часто — за грудиной, связанные с плевритом или перикар¬дитом, может выслушиваться шум трения перикар¬да, иногда в нем накапливается жидкость. Изме¬нения в легких протекают по типу пневмонита с одышкой, кашлем, иногда— отделением мокроты с примесью крови. В крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, другие признаки воспалительно¬го процесса. Эти проявления не связаны с обостре¬нием ревматизма и инфекционного эндокардита. Для исключения этих двух заболеваний исследуют антистрептококковые антитела, делают посев кро¬ви. По-видимому, этот синдром, в сущности, бли¬зок к постинфарктному синдрому. При нем пока¬зано лечение стероидными гормонами— преднизолоном в дозе 30— 40 мг/сут с постепенным ее снижением при улучшении состояния больного; в легких случаях ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных средств. Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом лечении пороков сердца у жен¬щин, в связи с возможностью беременности или, в крайнем случае, в ранний ее период (в течение пер¬вых 3 месяцев). При выраженной сердечной недо¬статочности, высокой активности ревматического процесса, токсикозе беременности показано ее пре¬рывание. При сохранении беременности у женщин с пороком сердца особенно важно соблюдение ра¬ционального режима с умеренной двигательной ак-тивностью без переутомления, полноценное пита¬ние с ограничением поваренной соли, при задер¬жке жидкости— прием мочегонных, назначение легких седативных средств. При нарастании при¬знаков сердечной недостаточности показана ранняя госпитализация в терапевтический стационар. Беременным с тяжелой декомпенсацией показано родоразрешение путем кесарева сечения. Для предупреждения инфекционного эндокардита жен-щинами с пороком сердца в день родов и 3 дня после них производится терапия антибиотиками. Больным с пороками сердца, которым хи¬рургическое лечение не планируется, при отсут¬ствии сердечной недостаточности рекомендуют об¬щий режим с некоторым ограничением физичес¬кой нагрузки (избегать физических перегрузок, стрессовых ситуаций). Обычно рекомендуют пол-ноценное питание с достаточным содержанием бел¬ков, при задержке жидкости— ограничение пова¬ренной соли. Развитие сердечной недостаточности и аритмии требуют лечения по общим правилам. Профилактика пороков сердца сво¬дится, в первую очередь к предупреждению пер¬вичного и возвратного ревмокардита, а также ин¬фекционного эндокардита. Профилактика сердеч¬ной недостаточности при пороках сердца состоит в рациональном двигательном режиме с достаточной физической активностью в виде пеших прогулок и лечебной гимнастики. Таким больным нежелатель¬ны резкая смена климата, особенно переезд в вы-сокогорье, участие в спортивных соревнованиях и регулярные активные тренировки для подготовки к ним. Больные должны находиться под постоян¬ным диспансерным наблюдением с периодическим контролем в плане активности ревматического про¬цесса и компенсации сердечной деятельности.