ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Эта патология изучена в последние годы бла¬годаря эхокардиографии. Часто пролапс митраль¬ного клапана становится случайной находкой при инструментальном исследовании сердца и не со¬провождается какими-либо симптомами или гемодинамическими нарушениями, являясь как бы врожденным вариантом нормы. Он встречается при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, синдроме Марфана, синдроме Элерса— Данло, у спортсменов; иногда сочетается с врожденными по¬роками. При морфологическом исследовании у та¬ких больных иногда находили миксоматозные из¬менения створок клапана или дегенеративные из¬менения коллагена хорд. Пролапс митрального клапана может развиться при повреждении папиллярных мышц с их дисфункцией. Гемодинамические нарушения зависят от митральной регургитации. Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома являются дополнительный юн в середине систолы (через 0,14 с после I тона) и, возникающий после него, нарастающий систо¬лический шум, продолжающийся до аортального компонента II тона. Эти аускультативные прояв¬ления лучше определяются у левого края нижней трети грудины. Если митральная регургитация вы¬ражена, то шум может продолжаться в течение всей систолы. У некоторых больных выслушивается только дополнительный систолический тон, а у других— лишь поздний систолический шум. Эхокардиография высокочувствительна к аномалиям дви¬жения митрального клапана и, по эффективности, уступает лишь рснтгеноконтрастным методам ис¬следования. Пролабирование одной из створок митраль¬ного клапана (прогиб, "парусящая створка", вы¬пячивание створки) может быть диагностировано как в режиме секторального сканирования (В-режим), так и при одномерном исследовании (М-режим), но документировать Пролабирование удает¬ся, как правило, лишь в М-режиме. У больных с миксоматозным перерождени¬ем клапана при В-сканировании можно выявить систолический прогиб средней части створки в по¬лость левого предсердия. В М-режиме это прояв-ляется как бы продолжением движения створки по¬сле их смыкания в начале систолы. Вследствие это¬го, на эхокардиограмме образуется характерная картина смещения створки вниз, по направлению к задней стенке левого желудочка. В зависимости от момента начала смещения створки выделяют ранне-, средне-, поздне- и пансистолический про¬лапс створок, однако, такое разделение весьма ус¬ловно, так как во многом зависит от положения датчика и отражает неравномерность смещения в полость левого предсердия различных участков створки митрального клапана. Нестабильность аускультативных и фонокардиографических данных отражает различное пролабирование створок в полость левого предсердия, зависящее от ряда причин. В различное время су¬ток у одного больного может быть разная выра¬женность пролабирования митрального клапана. Для выявления пролапса используют пробы с амилнитритом, нитроглицерином, физической нагруз¬кой, холодовую пробу. В отличие от описанного, пролапс митраль¬ного клапана, обусловленный повреждением папиллярных мышц и хорд,— постоянный. Он не зави¬сит от нагрузочных и лекарственных проб, которые, по-видимому, могут изменять лишь выраженность митральной регургитации. При В-сканировании от¬четливо видно нефиксированную папиллярную мышцу, нефиксированную створку митрального клапана, совершающую неправильные, произволь¬ные движения в диастолу и "проваливающуюся" в полость левого предсердия в систолу желудочков. В М-режиме, при локации устья аорты и надклапанного пространства левого предсердия, в его по¬лости в систолу желудочка нередко удается выявить дополнительные эхо-сигналы от створки митраль¬ного клапана. В отличие от I типа, пролапс при отрыве хорд митрального клапана всегда пансисто¬лический, аускультативно и фонокардиографичес-ки отражается систолическим шумом, свойствен¬ным митральной недостаточности. Митральная регургитация при пролапсе мит¬рального клапана может варьировать в широких пределах и даже отсутствовать, причем величина регургитации обычно не зависит от степени про-лабирования створки. Допплерэхокардиографическое исследова¬ние при пролапсе первого типа чаще не выявляет признаков митральной регургитации. Пролабиро¬вание в результате отрыва хорд всегда сопровожда¬ется косвенными признаками недостаточности мит-рального клапана, дилатацией полости левого же¬лудочка; при значительной регургитации— спадением полулуний аортального клапана. Пролапс митрального клапана может соче¬таться с различными нарушениями ритма, вклю¬чая экстрасистолию, пароксизмальные аритмии, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду. При пролапсе митрального клапана, кроме лечения основного заболевания, нитраты следует использовать с осторожностью, так как они могут увеличивать пролапс. При выраженной митраль¬ной регургитации, склонной к нарастанию (при¬близительно у 15% больных) показано протезиро¬вание митрального клапана. Хирургическая коррек¬ция пролапса митрального клапана без митральной регургитации целесообразна лишь в некоторых слу¬чаях тяжелых нарушений ритма сердца.