НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

При этом пороке сердца происходит регургитация крови во время сиотолы из полости пра¬вого желудочка в правое предсердие. Неполное за¬крытие правого венозного отверстия может быть обусловлено как поражением створок клапана (ор-ганическая недостаточность трехстворчатого кла¬пана), так и расширением правого желудочка (фун¬кциональная или относительная недостаточность). Поражение створок клапана бывает при рев¬матизме, реже— при инфекционном эндокарди¬те; возможен также разрыв хорд или папиллярных мышц. Трехстворчатый клапан повреждается по¬чти у половины больных карциноидным синдро¬мом вследствие фиброза хорд (часто в сочетании со стенозом правого венозного отверстия и поро¬ком клапана легочной артерии). Врожденные из-менения трехстворчатого клапана встречаются ред¬ко. Обычно его органическое поражение сочетает¬ся с другими пороками сердца. Относительная недостаточность трехстворча¬того клапана наблюдается у больных с выражен¬ной дилатацией полости желудочка, которая обус¬ловлена высокой легочной гипертензией или диффузным поражением миокарда (при миокар¬дитах, кардиомиопатиях, иногда при тяжелом тиреотоксикозе). Вследствие регургитации крови в правое предсердие, его конечный диастолический объем и Конечное диастолическое давление существенно повышаются, что приводит к дилатации предсер¬дия и гипертрофии его стенок. Ввиду ограничен¬ных компенсаторных возможностей предсердия, ра¬но возникают признаки застоя в большом круге кровообращения: повышается венозное давление, увеличивается печень, появляется положительный венный пульс (набухание вен шеи в период систо-лы желудочков). При осмотре грудной клетки иног¬да удается выявить систолическое втяжение перед¬ней стенки грудной клетки. Характерный систоли¬ческий шум лучше выслушивается в третьем или четвертом межреберье у правого края грудины. Он редко бывает громким, но, обычно занимает всю систолу. При остро возникшей недостаточности (вследствие инфекционного эндокардита или трав¬мы) шум обычно малоинтенсивный и наблюдается лишь в первой половине систолы. При значитель¬ном увеличении правого желудочка этот систоли¬ческий шум может выслушиваться и у левого края грудины, а иногда даже и на верхушке. В отличие от шума митральной регургитации, систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана на высоте вдоха отчетливо усиливается (симптом Риверо— Карвалло), что подтверждается и на фонокардиограмме. Систолический шум у больных с не¬достаточностью трехстворчатого клапана изменчив и часто исчезает. На ЭКГ обнаруживают отклоне¬ние электрической оси сердца вправо, увеличение зубца Р во II— III стандартных и правых грудных отведениях. При рентгеновском исследовании на¬ходят дилатацию правого желудочка и правого пред¬сердия. Это подтверждает и эхокардиография, оп¬ределяющая также парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Диагностика недостаточности трехстворчато¬го клапана сложна. Если есть систолический шум в области нижней части грудины, то важно опре¬делить его интенсивность во время глубокого вдо¬ха. Однако, как уже указывалось, систолический шум может отсутствовать, а при сочетанных поро¬ках сердца его трудно отличить от других шумов. Этот порок следует ожидать у больных со значи¬тельным увеличением сердца, и, в том числе пра-вого желудочка, при выраженном преобладании за¬стойных явлений в большом круге. При этом наряду с повышением венозного давления, набуханием шейных вен, значительным увеличением печени, определяется ее пульсация, совпадающая с систо¬лой желудочка, систолический венный пульс, си¬столическое втяжение передней стенки грудной клетки. Правильному распознаванию порока по¬могает регистрация венного пульса и пульсации пе¬чени, а также— эхокардиографически подтвер-жденное выраженное увеличение правых предсердия и желудочка. Диагноз можно уточнить также регистрацией давления в правом предсердии. В норме, в период систолы желудочков, давление в полости правого предсердия достигает 5— 6 мм рт. ст. При большой регургитации оно увеличива¬ется до 25— 30 мм рт. ст. вследствие поступления крови из правого желудочка; при небольшой регургитации повышается до 10— 15 мм рт. ст.