НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

В отличие от митрального стеноза, митральная недостаточность может возникнуть в результа¬те многих причин. Наиболее тяжелое поражение самих створок митрального клапана с развитием выраженной регургитации встречается в основном при ревматизме (чаще в сочетании с сужением ле¬вого венозного отверстия), инфекционном эндо¬кардите, реже— при разрывах створок в результа¬те травмы или спонтанных. Поражение митраль-ного клапана с его недостаточнотью может быть также при ряде системных заболеваний: систем¬ной красной волчанке, ревматоидном артрите, си¬стемной склеродермии, эозинофильном эндокар¬дите Леффлера и др. Обычно при этих заболевани¬ях регургитация через митральное отверстие невелика, лишь в редких случаях она бывает зна¬чительной и тоща требует даже протезирования кла¬пана. Изменение створок митрального клапана с его недостаточностью, в сочетании с другими де¬фектами, может быть проявлением врожденного по¬рока сердца. Иногда повреждение створок являет¬ся следствием системного дефекта соединительной ткани, например, при синдромах Элерса— Данло, Марфана. К митральной недостаточности без патоло¬гии створок клапана может приводить изменение хорд: их отрыв, удлинение, укорочение и врожден¬ное неправильное расположение, а также - повреж¬дение папиллярных мышц. Митральная недостаточность возникает так¬же в результате расширения полости левого желу¬дочка и фиброзного кольца митрального клапана без повреждения клапанного аппарата (так назы¬ваемая, относительная митральная недостаточ¬ность). Это возможно при поражении миокарда ле¬вого желудочка в результате прогрессирования ар¬териальной гипертензии, аортальных пороков сердца, атеросклеротического кардиосклероза, застойкой кардиомиопатии, тяжелых миокардитов. При значительной митральной недостаточ¬ности наблюдаются следующие расстройства внутрисердечной гемодинамики. Уже в начале систо¬лы, до открытия створок аортального клапана, в результате повышения давления в левом желудочке, происходит возврат крови в левое предсердие. Он продолжается в течение всей систолы желудочка. Величина регургитации крови в левое предсердие зависит от размеров клапанного дефекта, градиен¬та давления в левом желудочке и левом предсер¬дии. В тяжелых случаях она может достигнуть 50— 75% общего выброса крови из левого желудочка. Это приводит к увеличению диастолического дав¬ления в левом предсердии. Его объем также увели¬чивается, что сопровождается большим наполне¬нием левого желудочка в диастолу с увеличением его конечного диастолического объема. Такая по¬вышенная нагрузка на левый желудочек и левое предсердие приводит к дилатации камер и гипер¬трофии их миокарда. Таким образом, в результате митральной недостаточности увеличивается нагруз¬ка левых камер сердца. Повышение давления в ле¬вом предсердии вызывает переполнение венозно¬го отдела малого круга кровообращения и застой¬ные явления в нем. Для прогноза у больного митральной недо¬статочностью имеет значение не только выражен¬ность застойной недостаточности кровообращения, но и состояние миокарда левого желудочка, кото¬рое можно оценить по его конечному систоличес¬кому объему. При нормальном конечном систоли¬ческом объеме (30 мл/м2) или его умеренном уве¬личении (до 90 мл/м2) больные обычно хорошо переносят операцию протезирования митрального клапана. При значительном увеличении конечно¬го систолического объема прогноз существенно ухудшается. Клиническая картина. Проявление митральной недостаточности широко варьирует и зависит в основном от степени повреждения кла¬пана и выраженности регургитации в левое пред¬сердие. Тяжелое поражение клапана с чистой мит-ральной недостаточностью наблюдается относи¬тельно редко. При регургитации 25— 50% выявляются признаки расширения левых камер сердца и сердечная недостаточность. При неболь¬шой регургитации, обусловленной незначительным повреждением створок митрального клапана или чаще другими факторами, определяются только си¬столический шум на верхушке сердца и небольшая гипертрофия левого желудочка, а другие объектив¬ные признаки и жалобы у больных могут отсут¬ствовать. Жалобы больных при митральной недоста¬точности бывают связаны с сердечной недостаточ¬ностью, прежде всего с застоем в малом круге кро¬вообращения. Отмечаются сердцебиение и одыш-ка. сначала при физическом напряжении. Острая сердечная недостаточность с отеком легкого быва¬ет значительно реже, чем при митральном стенозе, так же как и кровохарканье. Застойные явления в большом круге кровообращения (увеличение пе¬чени, отеки) появляются поздно, прежде всего у больных с мерцательной аритмией. При исследо¬вании сердца отмечают гипертрофию и дилатации левого желудочка, левого предсердия, а позже, и правого желудочка: верхушечный толчок несколь¬ко усилен и смещен влево, иногда вниз, верхняя граница сердца - по верхнему краю III ребра. Из¬менение размеров камер сердца сердца особенно четко выявляется при рентгеновском исследовании. При выраженной митральной недостаточности уве¬личено левое предсердие, что еще более четко вы¬является в косых положениях с одновременный приемом бария. В отличие от митрального стено-за, пищевод отклоняется кзади предсердием по ду¬ге большого радиуса (8— 10 см). Диагностика и дифференциальная диагностика . Чаще всего подозрение на митральную недостаточность возникает при аускультации сердца. При выраженной регургитации вслед¬ствие повреждения клапанов, I тон на верхушке обычно ослаблен. У большинства больных имеется систолический шум, начинающийся сразу за I то¬ном; он продолжается в течение всей систолы. Шум чаще всего убывающий или постоянный по интен¬сивности, дующий. Зона выслушивания шума рас¬пространяется в подмышечную область, реже - в подлопаточное пространство, иногда шум прово¬дится и в строну грудины, и даже до точки аорты, что обычно связано с аномалией задней створки митрального клапана. Громкость систолического шума не зависит от выраженности митральной ре¬гургитации. Более того, при наиболее выраженной недостаточности митрального клапана, - шум может быть довольно мягким и даже отсутствовать. Си-столический шум ревматической митральной не¬достаточности мало изменяется при дыхании, чем отличается от систолического шума, вызванного не¬достаточностью трехстворчатого клапана, который усиливается при глубоком вдохе и ослабевает при выдохе. При незначительной митральной недоста¬точности систолический шум может выслушивать¬ся только во второй половине систолы, как и при пролапсе митрального клапана. Систолический шум на верхушке при митральной регургитации напо¬минает шум при дефекте межжелудочковой перегородки, однако, последний более громок у левого края грудины и иногда сопровождается систоличес¬ким дрожанием в той же области. У больных с остроразвившейся митральной регургитацией в результате отрыва хорды задней створки митрального клапана, иногда возникает отек легких, при этом возвратная струя крови мо-жет приводить к появлению систолического шума, наиболее выраженного на основании сердца. При отрыве хорды, прикрепленной к передней створке, систолический шум может проводиться в межло¬паточное пространство. В этих случаях обычно развивается легочная гипертензия, что сопровождает¬ся акцентом II тона на легочной артерии. Весьма трудно бывает отличить ревматичес¬кую митральную недостаточность с небольшим по¬вреждением клапана от митральной регургитации, вызванной другими причинами. При этом следует искать клинические симптомы указанных выше за-болеваний. Появление систолического шума у ре¬бенка старше 8 лет после ревматической атаки свидетельствует в пользу ревматической митраль¬ной недостаточности. Если при этом нет существен¬ных изменений конфигурации и размеров камер сердца, то следует говорить о формирующейся не¬достаточности митрального клапана. При отсут¬ствии динамики размеров камер сердца в течение нескольких лет и сохранении шума, возникшего в период ревматической атаки, по нашему мнению, можно предполагать наличие ревмосклероза мит¬рального клапана или пролапса его створок. При обнаружении систолического шума на верхушке следует помнить о большой распространенности функциональных (случайных) систолических шу¬мов. В отличие от митрального порока, эти шу¬мы редко достигают III степени громкости; обычно это систолические шумы изгнания (а не регургитации, как при митральной недоста¬точности) и поэтому они усиливаются при по¬нижении давления после приема амилнитрита или нитроглицерина. Они не сопровождаются ослаблением I тона и выслушиваются чаще кнутри от верхушки, редко распространяясь на подмышечную впадину. Такой шум обычно за¬нимает только часть систолы и по тембру более "мягкий", существенно меняется при измене¬нии положения тела и при физической нагруз¬ке. Для подтверждения диагноза митральной недостаточности весьма ценны дополнительные методы исследования. На ЭКГ определяют при¬знаки гипертрофии левого желудочка, а также увеличение левого предсердия и иногда - мер¬цание предсердий. Приблизительно у 15% боль¬ных обнаруживают признаки гипертрофии пра¬вого желудочка, что указывает на имеющуюся легочную гипертензию. Диагностика митральной недостаточно¬сти наиболее достоверна при левожелудочковой вентрикулографии, когда контрастное ве¬щество через катетер вводят непосредственно в полость левого желудочка. Для диагностики этого порока важны и данные эхокардиографии, позво¬ляющие уточнить увеличение и гипертрофию левого желудочка и левого предсердия. Сочетанное применение эхокардиографии и цвет¬ной допплерэхографии надежно вы¬являет обратный ток крови из левого желудоч¬ка в левое предсердие и даже его выраженность. В ряде случаев, при несомненной мит¬ральной недостаточности, трудно уточнить этиоло¬гию порока. Следует иметь в виду возможность по¬явления регургитации при инфаркте миокарда с во¬влечением сосочковых мышц, а также развитие синдрома дисфункции папиллярных мышц.