Поперечное и косое положение плода

Поперечное и косое положение плода наблюдаются при-
мерно в 0,5—0,7% случаев по отношению к общему количе-
ству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось
плода образует с продольной осью матки прямой или острый
угол, и плод не имеет предлежащей части. При косом положе9
нии плода голова или тазовый конец располагаются ниже ли-
нии, проходящей через гребни подвздошных костей. При по9
перечном положении все крупные части плода находятся выше
этой линии. Позиция плода определяется по головке: при рас-
положении головки плода слева первая позиция, справа —
вторая позиция. Вид плода определяется по отношению поло-
жения спинки к передней или задней стенке матки (передний
или задний вид).
Причины поперечного и косого положения плода разнооб-
разны.
1. Чрезмерная подвижность плода — при многоводии,
дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожав-
ших.
2. Ограниченная подвижность плода — при маловодии, мно-
гоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, на-
личии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угро-
зе прерывания беременности.
3. Наличие препятствий к вставлению головки — предлежа-
ние плаценты, наличие миомы матки в области нижнего
сегмента, при узком тазе.
4. Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия,
анэнцефалия.
Диагностика. Диагноз ставится на основе визуального ос-
мотра: определяют поперечно-овальную или косоовальную
форму живота, низкое стояние дна матки.
При наружном акушерском осмотре предлежащую часть
плода определить не представляется возможным. Крупные
части (головка, тазовый конец) определяются при пальпа-
ции в боковых отделах матки. При помощи аускультативно-
го обследования выслушивается сердцебиение плода в пу-
почной области.
При вагинальном исследовании предлежащую часть плода
определить не удается, при этом большое значение уделяется
методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить,
где находится головка плода.
Течение беременности и родов. Во время беременности при
неправильных положениях плода наиболее частыми осложне-
ниями могут быть преждевременное отхождение околоплод-
ных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания, а так-
же и преждевременные роды. При предлежании плаценты,
которое может стать причиной неправильного положения
плода, возможно кровотечение.
Среди часто встречающихся осложнений первого перио-
да родов отмечается и раннее отхождение околоплодных
вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч
и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и
распространению инфекции на область брюшины. Интен-
сивное отхождение околоплодных вод в первом периоде ро-
дов ограничивает подвижность плода, может сопровождать-
ся выпадением пуповины или ручки плода, а также
возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков.
Это состояние носит название запущенного поперечного по9
ложения плода. Очень часто при этом наблюдается гипоксия
плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократив-
шаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если
родовая деятельность продолжается и плод не продвигается
по родовым путям, сначала перерастяивается нижний сег-
мент, а затем происходит разрыв матки.
В исключительных случаях роды при поперечном поло-
жении плода могут закончиться самопроизвольно в резуль-
тате самоповорота плода в тазовое или головное предлежа-
ние, самоизворота. Еще реже могут произойти роды сдвоен-
ным телом при прохождении лонной дуги плечика с ручкой.
При этом последовательно рождаются ягодицы, ножки, а за-
тем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным те-
лом плод складывается в позвоночнике вдвое, и в таком со-
стоянии происходит его рождение. Чаще всего такие роды
заканчиваются рождением мертвого плода.
Ведение беременности и родов. При беременности до 34—
35 недель положение плода (поперечное или косое) называется
неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен.
Положение плода может измениться и перейти в продольное.
В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию
для определения возможных причин аномальных положений
плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение бе-
ременности и родоразрешение. При поперечном положении
плода беременным предлагается как можно больше лежать на
боку в той же позиции, а при косом положении — на стороне
нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель бе-
ременности плод принимает более стабильное положение.
Если положение осталось неправильным, для выяснения его
причины и определения тактики ведения беременности и ро-
доразрешения беременную госпитализируют.
Наружный профилактический поворот плода, часто ис-
поль-зовавшийся ранее, в настоящее время практически не
применяется ввиду неэффективности и большого количества
противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения на-
ружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка
плаценты, разрыв матки.
Операция кесарева сечения является оптимальным мето-
дом родоразрешения при поперечном или косом положении
плода.
Первый период родов наиболее благоприятен для опера-
тивного родоразрешения. Иногда при возникновении пер-
вых схваток плод меняет положение на продольное. До на-
чала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению
является перенашивание, предлежание плаценты, прежде-
временное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода,
рубцы на матке.
При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки)
недопустима попытка их вправления, так как это приводит
к инфицированию и удлиняется время дооперативного ро-
доразрешения.
Ведение родов через естественные родовые пути возможно
лишь при глубоконедоношенном плоде.
Поворот плода на ножку с последующим его извлечением
применяется при поступлении роженицы с полным раскры-
тием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвиж-
ности. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный.
Эмбриотомия под общим наркозом выполняется при запу-
щенном поперечном положении и мертвом плоде.
При наличии инфекционного процесса при длительном
безводном промежутке, если плод жизнеспособен, проводят
кесарево сечение, экстирпацию матки, дренирование брюш-
ной полости во избежание развития перитонита. В отдельных
случаях при инфицировании проводится операция кесарева
сечения экстраперитонеальным доступом.
При мертвом плоде показано проведение плодоразрушаю-
щей операции.
Акушерский поворот — операция, которая позволяет изме-
нить неблагоприятное (поперечное, косое, тазовое) для тече-
ния родов положение плода на благоприятное (продольное).
Различают следующие виды акушерских поворотов: наруж-
ный поворот на головку (реже на тазовый конец) и наруж-
новнутренний классический поворот на ножку при полном
открытии маточного зева.
Наружный поворот плода проводится после 35-й недели
беременности с использованием наружных приемов. Это
воздействие только через брюшную стенку без манипуляций
во влагалище. Наружный поворот показан при поперечных
и косых положениях плода, при тазовых предлежаниях. Воз-
действие можно проводить при наличии хорошей подвиж-
ности плода, нормальных размерах таза или его незначи-
тельном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), при
отсутствии гипоксия плода, преждевременной отслойки
плаценты, т. е. не показано быстрое окончание родов.
Наружный поворот при повторных беременностях можно
проводить без общей анестезии. При косых положениях пло-
да, возможно, будет достаточным поворот беременной на ту
сторону, в которую отклонена предлежащая часть.
При поперечном и стойком косом положении плода для
поворота применяют специальные наружные приемы. Пред-
варительно необходимо подготовить роженицу: вывести мочу,
подкожно ввести 1%-ный раствор промедола (1,0 мл), уложить
на жесткую кушетку на спину со слегка согнутыми ногами,
притянутыми к животу. Акушер садится сбоку от беременной,
кладет обе руки на живот, причем одна его рука ложится на го-
ловку, обхватывая ее сверху, а другая — на нижележащую ягоди-
цу плода. Затем, обхватив плод одной рукой, оказывают давле-
ние на его головку по направлению ко входу в малый таз. Другая
рука толкает тазовый конец вверх, ко дну матки. Эти воздей-
ствия проводятся настойчиво, но очень осторожно. При тазовых
предлежаниях плода в 29—34 недели проводится комплекс спе-
циальных физических упражнений, целью которого является
исправление положения плода. Если эффект от проводимых
упражнений не наступил, возможна попытка в 35—36 недель
в стационаре операции наружного поворота плода на головку.
Это называется профилактическим поворотом. Он делается по
общим правилам: ягодицы плода смещают в сторону спинки,
спинку — в сторону головки, а головку направляют ко входу
в малый таз. После произведенного поворота необходим систе-
матический контроль за состоянием беременной. В последнее
время проведение профилактического поворота оспаривается.
При проведении наружного поворота возможны осложне-
ния следующего характера: гипоксия плода, преждевременная
отслойка плаценты. При появлении первых признаков ослож-
нений операцию наружного поворота прекращают, по показа-
ниям проводят оперативное родоразрешение.
Наружновнутренний классический поворот выполняется
врачом-гинекологом, в экстренных ситуациях может выпол-
няться акушером. При его проведении одну руку вводят в мат-
ку, другую кладут на живот. При проведении наружновну-
треннего классического поворота плод необходимо повернуть
на ножку. К показаниям проведения наружно-внутреннего
классического поворота плода на ножку относятся попереч-
ное положение плода и опасные для матери разгибательные
головные предлежания (например, лобное). Как правило,
операцию проводят при мерт вом плоде, при наличии живого
плода предпочтительнее кесарево сечение.
Для проведения наружновнутреннего классического пово-
рота необходимым условием является полное открытие ма-
точного зева и полная подвижность плода. Этот вид поворота
противо показан при запущенных поперечных положениях,
когда плод неподвижен. До начала проведения поворота
необходимо полное опорожнение мочевого пузыря и обработ-
ка наружных половых органов дезсредствами.