Внематочная беременность

Внематочная беременность — это ситуация, при которой
оплодотворенная яйцеклетка прививается и развивается вне
маточной полости. Это в большинстве случаев происходит
в маточных трубах, иногда в яичниках или в брюшной полости.
Причины внематочной беременности: хронические воспале-
ния придатков матки, аномалии развития маточных труб, спа-
ечный процесс в области малого таза, обусловленный эндоме-
триозом, аппендицитом, инфекционными процессами после
родов или прерыванием беременности, хирургическими вме-
шательствамина маточных трубах, использованием ВМК,
приемом минипилей и инъекциями медроксипрогестерона,
эндокринными нарушеними.
Трубная беременность
При трубной беременности плодное яйцо имплантируется
в слизистую маточной трубы. При этом в матке происходят из-
менения, характерные для нормальной беременности на ран-
них сроках. Шейка, перешеек, тело матки увеличиваются, но
в незначительной степени. Хорион разрастается и встраивает-
ся в стенку маточной трубы. Это является причиной кровоте-
чения. Кровь попадает в саму полость маточной трубы, или
происходит расслаивание ее стенки. Изменения в эндометрии
децидуальногохарактера менее выражены, чем при нормаль-
ной беременности. В маточной трубе отсутствуют благоприят-
ные условия для развития зародыша, поэтому беременность
прерывается. Это случается на 6—12-й неделе. Прерывание
беременности происходит по типу разрыва маточной трубы
либо изгнания плодного яйца в брюшную полость (трубный
аборт). В зависимости от места развития беременности в ма-
точной трубе различают ампулярную, истмическую, интер-
стициальную, фибриальную трубную беременность. Ампуляр-
ная трубная беременность составляет 80% случаев трубной
беременности. Поскольку ампулярный отдел маточной трубы
является самой широкой ее частью, плодное яйцо при этом
может достигать значительных размеров. Беременность чаще
всего прерывается на 12-й неделе. Происходит разрыв маточ-
ной трубы или прерывание беременности в виде трубного
аборта, который может стать одной из причин возникновения
другого вида внематочной беременности — брюшной, яични-
ковой или фимбриальной. Истмическая трубная беремен-
ность состав-ляет 10—12 % случаев трубной беременности.
Как правило, она заканчивается разрывом маточной трубы.
Поскольку истмическая часть маточной трубы является самой
узкой ее частью, разрыв происходит достаточно рано. Яйце-
клетка при этом чаще всего выходит в брюшную полость. Если
разрыв маточной трубы происходит по линии прикрепления
брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широ-
кой маточной связки и может развиваться дальше. Интерсти-
циальная трубная беременность составляет около 2% случаев
трубной беременности. Благодаря большой растяжимости
миометрия интерстициальная трубная беременность может
развиваться до 4 месяцев. Прерывание интерстициальной
трубной беременности сопровождается обильным кровотече-
нием, которое может быстро привести к гибели женщины.
Фимбриальная трубная беременность составляет примерно
5% случаев трубной беременности.
Диагностика внематочной беременности
Диагностика ненарушенной внематочной беременности
достаточно трудна. При подозрении на внематочную беремен-
ность женщину обязательно госпитализируют в стационар для
наблюдения, где в случае необходимости ей будет оказана
оперативная помощь. Если при повторных осмотрах у боль-
ной отмечается отставание роста матки, а опухоль придатков
матки увеличивается в размере при отсутствии признаков во-
спаления, подозрение на наличие внематочной беременности
увеличивается. Пальпировать ненарушенную внематочную
беременность удается после 2—3-месячного срока. При этом
сбоку от несколько увеличенной и мягковатой матки опреде-
ляются продолговатая опухоль и пульсация со стороны боко-
вого свода влагалища. Так как чаще всего внематочная бере-
менность прерывается на 4—6-й неделе, то практически диаг-
ноз устанавливается после появления симптомов, связанных
с ее прерыванием.
Диагностика прервавшейся трубной беременности
При прервавшейся трубной беременности нередко наблю-
дается картина геморрагического шока. Пальпаторно отмечает-
ся болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Боль
в животе не всегда бывает выраженной даже в случае развив-
шегося гемиперитонеума. Симптомы раздражения брюшины
положительные. При влагалищном исследовании определяет-
ся нависание заднего влагалищного свода из-за наличия ска-
пливающейся крови в прямокишечно-маточном углублении.
При пункции заднего свода (кульдоцентезе) получают кровь.
Исследования при внематочной беременности
Лабораторные исследования при внематочной беременно-
сти разнообразны. Одним из самых распространенных иссле-
дований является определение содержания ХГ в крови и в мо-
че. Положительный результат этой пробы определяется на
очень ранних сроках. При нормально протекающей беремен-
ности уже в первые 2—3 недели содержание Р-субъединицы
ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 суток, а с 3 до 6-й недели —
каждые 2 суток. При внематочной беременности уровень Р-
субъединицы ХГ растет медленнее. Таким образом, если дата
зачатия известна, заподозрить внематочную беременность
можно при оценке результата однократного определения
уровня ХГ. Уровень Р-субъединицы ХГ определяют повторно
с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности
концентрация р-субъединицы ХГ увеличивается менее чем
в 2 раза. Большое значение имеет определение содержания
прогестерона. При нормальном начале течения беременности
количество прогестерона в сыворотке более 25 мг/мл.
УЗИ
Обнаружение плодного яйца в матке исключает наличие
внематочной беременности, так как маточная беременность
очень редко сочетается с внематочной. При абдоминальном
УЗИ плодное яйцо определяется в полости матки при 6—7-не-
дельной беременности. При проведении влагалищного УЗИ
можно обнаружить его при 4—4,5 неделях.
Диагностическая пункция заднего свода влагалища (кульдо9
центез)
Обнаружение в прямокишечно-маточном углублении тем-
ной жидкой крови с мелкими сгустками, имеющими вид тем-
ных крупинок, соответствующие клинические проявления
и повышение уровня Р-субъединицы ХГ в моче и сыворотке
являются достаточно точными признаками, указывающими на
внематочную беременность. Преимущества кульдоцентеза
включаются в быстроте и относительной безопасности про-
водимой манипуляции. Но она имеет несколько недостат-
ков, которые заключаются в болезненности проведения
и часто сомнительных результатах. Если врач заподозрил
у женщины внематочную беременность, больная должна
быть госпитализирована в срочном порядке.
Каждая больная, у которой поставлен диагноз внематочной
беременности, должна быть оперирована. Больная обычно на-
ходится в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния больной
объясняется не только, а подчас и не столько кровопотерей,
сколько перитонеальным шоком. Шок и острый живот являют-
ся показаниями к хирургическому вмешательству. Основ-
ными задачами являются скорейшая остановка кровотечения
и борьба с шоком. Клинические наблюдения показывают, что
удаление разорванного плодовместилища, остатков плодного
яйца и по возможности крови из брюшной полости является
лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком. После
остановки кровотечения проводят массивную инфузионно-
трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинами-
ки производят удаление маточной трубы. Яичник на той же
стороне может быть сохранен, если он остался неизмененным.
При интерстициальной трубной беременности удаляют трубу
и обязательно иссекают угол матки, иногда может потребо-
ваться экстирпация матки, что является практически един-
ственным показанием при хирургическом вмешательстве по
поводу внематочной беременности.
Диагностическая лапароскопия
Осматриваются органы малого таза. Если есть спайки, то
их разделяют. Маточные трубы должны быть осмотрены пре-
дельно внимательно. При локализации плодного яйца в ма-
точной трубе она веретенообразно утолщена. При осмотре
уточняют целостность стенки маточной трубы. При трубном
аборте можно определить плодное яйцо в брюшном отверстии
трубы или выделенных из брюшной полости сгустках крови.
При локализации плодного яйца в истмическом или ампуляр-
ном отделах трубы диаметр маточной трубы не более 5 см.
Проводят лапароскопическую операцию. Повторная внема-
точная беременность после сальпинготомии возникает при-
мерно в 20% случаев. После внематочной беременности веро-
ятность наступления последующих беременностей составляет
около 60%, но лишь половина из них заканчивается нормаль-
ными родами.