Ведение третьего периода родов

Последовый период (третий период родов) начинается с мо-
мента рождения плода и завершается рождением последа. По-
след включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину.
Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5—
20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед
до отделения плаценты. Последовый период характеризуется
появлением последовых схваток, которые приводят к посте-
пенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение
плаценты от стенок матки может происходить двумя способа-
ми — с центра (центральное отделение плаценты) и с перифе-
рических участков плаценты (краевое отделение плаценты).
При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из
маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацен-
той и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому.
Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нара-
стающими по силе и частоте последовыми схватками способ-
ствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки
и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается
с ее периферических участков, в результате чего кровь, излив-
шаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гемато-
мы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными
оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты
и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний
маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляют-
ся потуги, в результате которых в течение 2—3 мин рождается
послед. При отделении плаценты с центра послед рождается
плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии
снаружи будет расположена материнская поверхность плацен-
ты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки
матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся
плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем са-
мым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить
при помощи наружных приемов, но предварительно необхо-
димо установить, отделилась ли плацента.
Тактика ведения последового периода. Основной принцип:
«руки прочь от матки!».
Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контакт-
ных признаков необходимо проверить бесконтактные:
1) удлинняется пуповинный остаток (положительный приз-
нак Альфельда);
2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак
Довженко);
3) дно матки принимает округлую форму, становится более
плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка
(признак Шредера);
4) появляются кровянистые выделения из половых путей;
5) удлиняется наружный отрезок пуповины;
6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку нес-
колько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище,
а, наоборот, еще больше выходит наружу.
После отделения плаценты производят бережный массаж
дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Ре-
комендуется использовать прием Брандта—Эндрюса: после
опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой по-
тягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку мат-
ки в противоположную сторону (для предупреждения выворо-
та матки).
Кровотечение в последовом периоде, может возникать
в результате нарушения отделения плаценты и выделения
последа.
Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть
связано со слабостью родовой деятельности, с плотным при-
креплением и истинным приращением плаценты.
Прикреплением плаценты считается плотным, если ворси-
ны хориона не выходят за пределы компактного слоя дециду-
альной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимо-
сти от протяженности.
При истинном приращении — ворсины проникают в мы-
шечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иног-
да являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на
10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от про-
тяженности.
При полном истинном приращении и полном плотном при-
креплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацен-
тарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении плаценты часть ее
может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последо-
вом периоде.
При задержке частей последа также может развиваться кро-
вотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты от-
деляется и выделяется, но остается несколько долек или кусо-
чек оболочки, что мешает сокращению матки.
Нарушение выделения последа возникает при спазме вну-
треннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться ре-
зультатом нерационального использования сократительных
средств в последовом периоде.
Если возникает кровотечение в последовом периоде, то
первая задача акушера — определить, есть ли признаки отде-
ления плаценты.
Если есть признаки отделения плаценты, необходимо не-
медленно выделить послед наружными приемами, оценить
кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников,
положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роже-
ницы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность
его тканей.
Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо
следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще
на протяжении 30—40 мин.
Если кровопотеря патологическая, то необходимо:
1) уточнить состояние женщины;
2) провести возмещение кровопотери:
а) при кровопотере 400—500 мл ввести желатиноль, соле-
вой раствор, окситоцин внутривенно;
б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинами-
ческие нарушения, надо переливать кровь.
Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:
1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопо-
тери;
2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить вве-
дение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж
матки;
3) приступить к операции ручного отделения плаценты
и выделения последа.
Ручное отделение плаценты и выделение последа произво-
дится при отсутствии признаков отделения плаценты в тече-
ние 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного ха-
рактера после этого вмешательства бывают достаточно редко.
Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки,
другой рукой в перчатке проникают в полость матки и акку-
ратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед
и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна мат-
ки, чтобы уменьшить кровотечение.
Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее
долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборван-
ные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые
остались в полости матки. Производят осмотр пуповины
в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны
и другие аномалии. В случаях патологических изменений пла-
центу направляют на гистологическое исследование.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции.
При остановке кровотечения во время операции необходи-
мо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение,
действуя, как при нормальных родах.
В случаях продолжения кровотечения вследствие прира-
щения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение
переходит в ранний послеродовой период.
До ручного отделения плаценты ни по каким признакам
нельзя поставить диагноз — плотное прикрепление или ис-
тинное приращение плаценты. Окончательный диагноз мож-
но поставить только при оперативном вмешательстве.
В случаях плотного прикрепления плаценты можно отде-
лить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной
ткани, при истинном приращении это невозможно. Необхо-
димо быть очень осторожными во избежание сильного крово-
течения.
При истинном приращении возникает необходимость уда-
ления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от
расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция
является единственной возможностью остановки кровотече-
ния.
Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами
кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония
и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии ис-
поль-зуют бережный массаж матки и введение окситоцина,
последний вводят либо при рождении переднего плечика
(10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения по-
следа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривен-
но капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутри-
венном введении окситоцин может вызывать выраженную
артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окси-
тоцина вводят метилэргометрин — 0,2 мг внутримышечно.
Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипер-
тонии, а также при артериальной гипотонии (сужение пери-
ферических сосудов при гиповолемическом шоке может со-
провождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение
продолжается, назначают карбопроста прометамин — 0,25 мг
внутримышечно.
Восстановление целостности мягких тканей родовых
путей
Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы
мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов вла-
галища, а также малых половых губ, наружного отверстия мо-
чеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной
руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, кото-
рую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шей-
ки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием не-
прерывными или узловыми швами.
На промежность после перинео- или эпизиотомии накла-
дывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На
мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую
влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину
разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметиче-
ский шов.
При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что
является третьей степенью разрыва промежности, накладыва-
ют узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки
(четвертая степень разрыва промежности) необходимо нало-
жить двухрядный кишечный шов, после чего производят уши-
вание промежности.
Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразреше-
ние может быть произведено путем кесарева сечения, наложе-
ния акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если сам-
опроизвольные роды через естественные пути невозможны.