Роды при тазовых предлежаниях плода

Тазовое предлежание встречается чаще у многорожавших
женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5% всех
родов. Различают:
1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обра-
щены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах,
разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль тулови-
ща;
2) смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе
(или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных
суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в го-
леностопных суставах;
3) ножное предлежание, если ко входу в таз обращены ножки
плода, причем выделяют полное ножное предлежание,
если предлежат обе ножки, и неполное, если предлежит од-
на ножка.
Распознавание тазовых предлежаний основано на умении
пальпаторно отличить головку от ягодиц. Ягодицы менее
плотные, менее округлены, имеют меньший объем и не балло-
тируют. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если
в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы,
подвижную головку. Для тазового предлежания характерно
высокое (над мечевидным отростком) стояние дна матки, высо-
кое (на уровне пупка или выше) расположение места наиболее
отчетливого выслушивания сердечных тонов плода. В родах,
особенно после излития околоплодных вод, при влагалищном
исследовании уточняют предлежащую часть путем определе-
ния крестца, копчика и ног плода. По расположению крестца
определяют позицию, вид ее. Ягодицы плода расположены
поперечным размером (linea intertrochanterika) в одном из ко-
сых размеров входа в таз. После излития вод и при наличии
родовой деятельности начинается продвижение плода по ро-
довым путям матери. В биомеханизме родов при тазовом
предлежании различают шесть моментов.
Первый момент. При этом ягодицы совершают внутренний
поворот при переходе из широкой части полости малого таза
в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается
в прямом размере, причем под лонную дугу подходит перед-
няя ягодица. В соответствии с продольной осью таза наблю-
дается некоторое боковое сгибание туловища плода.
Второй момент заключается в боковом сгибании пояснич-
ной области плода. Под влиянием схваток плод проделывает
поступательное движение. При этом происходит боковое сги-
бание позвоночника плода. Из половой щели в первую оче-
редь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот
момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом
размере, в каком находился поперечник ягодиц.
Третий момент. Внутренний поворот плечиков и связанный
с ним наружный поворот туловища завершается в выходе из
малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавли-
ваются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее
плечико, а заднее расположено у копчика.
Четвертый момент — это боковое сгибание шейно-грудного
отдела позвоночника плода. Он заканчивается рождением
плечевого пояса и ручек.
Пятый момент — внутренний поворот головки. В один из
косых размеров входа в таз вступает головка своим малым
косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее
вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен то-
му, в какой вступают плечики плода. При поступательном
движении головка совершает поступательное движение и вну-
тренний поворот при входе в узкую часть малого таза из широ-
кой. Стреловидный шов встает в прямом размере выхода таза.
Область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.
Шестой момент. Сгибание головки заключается в том, что
из родовых путей постепенно прорезывается головка (рожда-
ется вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Головка при та-
зовых предлежаниях прорезывается малым косым размером,
как при переднем виде затылочного предлежания.
Ведение родов при тазовых предлежаниях
Роды при тазовом предлежании стоят на грани между фи-
зиологическими и патологическими. Все беременные с тазо-
вым предлежанием госпитализируются за 2 недели до предпо-
лагаемого срока родов. В первом периоде наблюдают за
женщиной. В период изгнания с момента прорезывания яго-
диц возникает опасность гипоксии плода. После прорезыва-
ния ягодиц оказывают акушерское (ручное) пособие по Цо-
вьянову или классическим способом. Ручное пособие по
Цовьянову при чистом ягодичном предлежании начинают
оказывать после прорезывания ягодиц, которые захватывают
руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располага-
лись на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре
пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца.
В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки
плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для
предупреждения запрокидывания ручек). Акушер продвигает
свои руки к половой щели роженицы, предотвращая тем са-
мым выпадение ножек и запрокидывание за голову ручек пло-
да. Последующие потуги способствуют рождению плода
до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. По-
перечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе та-
за, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягоди-
цы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений
могла родиться из-под лонной дуги передняя ручка. Припод-
нимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины за-
днюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх
освобождают головку. Метод ручного пособия при смешан-
ном ягодичном предлежании начинают применять с момента
рождения плода до нижних углов лопаток, после чего осво-
бождают ручки и голову по правилам классического ручного
пособия. Метод ручного пособия при ножных предлежаниях
заключается в том, чтобы не допустить преждевременного
рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева
путем длительного удержания ножек в согнутом состоянии.
При этом искусственно образуется смешанное ягодичное
предлежание. Благодаря хорошей подготовленности родовых
путей ягодицами плод рождается обычно без затруднений.