Физикальное обследование

Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза
и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те ор-
ганы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период
родов обследование проводится между схватками.
Общий осмотр
Основные физиологические показатели. Измеряют часто-
ту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками.
При необходимости измерение проводят несколько раз.
Признаком хориоамнионита может быть повышение темпера-
туры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахи-
кардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения
других физиологических показателей представляют собой
нормальное явление.
Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения
кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчат-
ки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и ар-
териальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтево-
го ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей
рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно
проводится пальпация щитовидной железы.
Редкое, но тяжелое осложнение при родах — венозный за-
стой проявляется набуханием шейных вен и требует обязатель-
ного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная
астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки
и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на нали-
чие систоли-ческого шума. Необходимо помнить, что мезоси-
столический шум наблюдается при беременности в норме.
Проводят пальпацию живота для исключения болезнен-
ности и наличия объемных образований. Болезненность при
пальпации эпигастральной области может быть признаком
преэклампсии. При доношенной беременности пальпация
живота затруднена.
При доношенной беременности незначительные отеки ног
встречаются и в норме. Неврологическое исследование прово-
дят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук
(признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлек-
сов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.
Наружное акушерское исследование
Размеры матки. К концу 1-го акушерского месяца (4-й не-
дели) матка достигает размеров куриного яйца. При влага-
лищном исследовании определить беременность обычно не
представляется возможным. К концу 2-го месяца (8-й недели)
матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3-го
месяца (12-й недели) отмечается ассиметрия матки (признак
Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака,
дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4-го месяца
(16-й недели) дно матки определяется на середине расстояния
между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу
5-го месяца (20-й недели) дно матки располагается на 11—12 см
над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6-го месяца (24-й
недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22—24 см
над лоном. К концу 7-го месяца (28-й недели) дно матки опре-
деляется на два поперечных пальца выше пупка или на 25—28 см
над лоном. К концу 8-го месяца (32-й недели) дно матки рас-
полагается на середине расстояния между пупком и мечевид-
ным отростком выше лона на 30—32 см. К концу 9-го месяца
(36-й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и ре-
берных дуг. К концу 10-го месяца (40-й недели) дно матки
опускается до уровня 32-недельной беременности. Методом
пальпации матки определяют приблизительные размеры пло-
да, количество околоплодных вод. Также имеет значение
определение толщины передней брюшной стенки рожени-
цы и степень вставления предлежащей части плода в область
малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки
или плода или многоплодную беременность, если величина
матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой
целью проводят УЗИ.
Наружное акушерское исследование включает в себя четы-
ре приема Леопольда.
Первый прием позволяет определить высоту стояния дна
матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Го-
ловка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная.
Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе
с туловищем плода.
Второй прием служит для определения позиции плода и ее
вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки.
Он позволяет определить, с какой стороны располагаются
мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой — спинка, а так-
же его шевеление, тонус матки.
Третий прием применяется для определения предлежащей
части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно
уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна.
При подвижной головке отмечается симптом баллотирования.
При тазовом предлежании над входом в таз определяется
объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких
контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая
предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее по-
ложение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение
затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.
Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода.
Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к но-
гам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую
часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна
определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при
этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом пред-
лежании затылочная кривизна определяется с противополож-
ной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.
Расположение плода в матке. Согласно основным методи-
кам исследования можно без затруднений определить положе-
ние плода в матке, членорасположение его, позицию и вид
плода.
Положение плода — это отношение продольной оси тела
плода к продольной оси тела матери. Положение плода бывает
продольным (при тазовом или головном предлежании), попе-
речным и косым, когда оси тел плода и матери пересекаются.
Членорасположение плода — отношение конечностей плода
и головки к его туловищу. Благоприятным членорасположе-
нием является сгибательный тип, при котором плод по вне-
шнему виду напоминает овоид.
Предлежание плода. Это отношение крупной части плода
ко входу в малый таз. Предлежащая часть — эта часть тела пло-
да, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать
могут головка, таз плода или плечико. Наиболее часто встре-
чающимся и физиологичным считается головное предлежа-
ние. При сгибании головки плода предлежание будет считать-
ся затылочным. При разгибательном положении головки обра-
зовывается лобное или лицевое предлежание. Если над входом
в малый таз располагается тазовая часть плода, предлежание
называется тазовым. Тазовое предлежание может быть чисто
ягодичным (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу
в таз обращены ягодицы), смешанным ягодичным (предлежат
ягодицы и стопы плода), ножным полным (предлежат обе нож-
ки) и неполным (предлежит одна ножка). При ножных пред-
лежаниях часто возникает осложнение в виде выпадения пу-
повины. При поперечном положении над входом в малый таз
располагается плечико плода. При нормальной доношенной
беременности очень редко может быть одновременное пред-
лежание нескольких частей тела плода (головки и мелких ча-
стей).
Позицией плода называется отношение спинки плода к ле-
вой или правой стенке матки. Различают первую (левую) и вто-
рую (правую) позиции плода.
Вид плода — отношение его спинки к передней стенке матки.
Первая позиция чаще сочетается с передним видом, вторая —
с задним видом.
Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще
заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать
ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и де-
целерации).
Проведение влагалищного исследования
Начинается с осмотра и пальпации области промежности
и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевре-
менного отхождения околоплодных вод вагинальное обследо-
вание проводят только после УЗИ.
Осмотр промежности заключается в выявлении герпетиче-
ских высыпаний, варикозного расширения вен наружных поло-
вых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения
на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки
матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на
целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сгла-
живание шейки матки, а также положение предлежащей части.
Диагностика отхождения околоплодных вод практически
никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осма-
тривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При от-
хождении околоплодных вод могут обнаруживаться при ваги-
нальном осмотре ягодицы плода, или головка, или петли пупо-
вины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем
своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде,
содержит околоплодные воды, то при микроскопическом ис-
следовании высохшего мазка наблюдается феномен папорот-
ника. Околоплодные воды окрашивают тест-полоску в темно-
синий цвет при положительном результате, так как имеют
щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной
при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается так-
же возможная примесь мекония. Меконий — это первичное
каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивает-
ся на поздних сроках беременности. Наличие мекония
в околоплодных водах — признак гипоксии плода. Наличие
крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки
плаценты. При наступлении преждевременных родов и подо-
зрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из задне-
го свода влагалища. При преждевременном отхождении око-
лоплодных вод необходимо определить степень зрелости
легочной системы плода с помощью пенного теста.
Шейка матки
Степень раскрытия шейки матки измеряется в сантиметрах:
от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).
Сглаживание шейки матки является одним из показателей
ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки
матки — 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание проис-
ходит постепенно и становится максимальным к началу родов
(100%-ная степень сглаживания). У первородящих женщин
сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки
матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки
матки происходит практически одновременно.
Пальпация предлежащей части плода
Предлежание плода определяется пальпаторно. При заты-
лочном предлежании можно пропальпировать швы и роднич-
ки на головке плода, при тазовом — определить ягодицы и
стопы, при лицевом — лицевую часть головки плода, но более
точные данные о предлежании дает УЗИ.
Степень вставления предлежащей части в малый таз.
Для того чтобы определить положение предлежащей части,
за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седа-
лищные ости женщины. Если при затылочном предлежании
головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариеталь-
ным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»).
Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных
остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см
ниже остей — как «+2». Если степень вставления предлежа-
щей части более «–3», то это означает подвижность ее над вхо-
дом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежа-
щая часть располагается на дне таза и во время потуг видна
в половой щели.
Позиция плода — это расположение определенных точек
предлежащей части плода по отношению к анатомическим
структурам малого таза. При передней позиции предлежащая
часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции —
к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция — предле-
жащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза.
Позицию при затылочных предлежаниях можно определить
по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов.
При тазовом предлежании — по крестцу плода, при лицевом —
по расположению подбородка. При передней позиции заты-
лочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу.
При правой поперечной позиции затылочного предлежания —
к правой влагалищной стенке.
Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза
определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет
такие особенности, что при прохождении через него доно-
шенного плода образуются механические препятствия. На-
ружное измерение таза не всегда дает возможность выявить
форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоот-
ветствие размеров таза и головки плода можно установить
только в процессе родов. Размеры таза — один из трех ос-
новных факторов, определяющих физиологическое течение
родов. Другие немаловажные факторы — это размеры плода
и нормальная родовая деятельность.
Вход в малый таз спереди образован верхним краем лоб-
кового сочленения симфиза, сзади — вершиной промонто-
риума, боковые границы — дугообразные линии подвздош-
ных костей. Прямой размер малого таза определяется по ве-
личине диагональной конъюгаты — расстояния между мы-
сом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме
составляет 12 см и более.
Полость малого таза спереди образована задней поверх-
ностью лобкового симфиза, сзади — передней поверхностью
крестцовых позвонков, а боковые стенки — седалищными
костями. Поперечный размер полости малого таза в норме бо-
лее 9 см. Это расстояние между седалищными остями опреде-
ляют при влагалищном исследовании.
Выход из малого таза спереди находится в области нижне-
го края лобковой дуги, сзади — в области верхушки копчика,
по бокам — между седалищными буграми. Поперечный раз-
мер малого таза представляет собой расстояние между седа-
лищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах.
Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по
размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика.
Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об уз-
ком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех
размеров малого таза.