Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты — это патологическое состояние, при котором не-
своевременно отделяется плацента. Отслойка паценты проис-
ходитне после рождения плода, как это должно быть в норме,
а во время беременности или в процессе течения родов. В 1/3
случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается
обильным кровотечением с развитием соответствующих
осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома
(диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Причины преждевременной отслойки плаценты. Причины,
приводящие к возникновению преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты, делятся на две группы.
Первая группа — это факторы, непосредственно приводящие
к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия
которого была недостаточной, или несвоевременно начатой,
или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся
изменениями артериального давления, пороки сердца, забо-
левания мочевыделительной системы, щитовидной железы,
коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость ма-
тери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифос-
фолипидный синдром; заболевания крови и соединительной
ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспа-
лительного или рубцового характера (перенесенные опера-
ции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки
развития матки; расположение плаценты в области миоматоз-
ного узла; переношенная беременность.
Вторая группа причин — это факторы, приводящие к прежде-
временной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нару-
шений: перерастяжение стенок матки из-за большого количе-
ства околоплодных вод, многоплодной беременности, слиш-
ком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение
околоплодных вод при многоводии; травматическое повреж-
дение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхрон-
ности в сократительной деятельности матки; неадекватное
применение утеротонических средств в родах.
Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению
связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с
формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы).
Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения.
При отслойке небольшого участка плаценты может образо-
ваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды
матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты
прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную
стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кро-
вотечении, большом размере ретроплацентарной гемато-
мы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия
нарушается. Это патологическое состояние называется мат-
кой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты,
то кровь проходит между плодными оболочками и маточной
стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружно-
го кровотечения, так как кровь изливается во влагалище.
Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плацен-
ты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке
времени, прошедшем с момента отслойки до начала крово-
течения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой
и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной от-
слойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое
из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некото-
рая напряженность, состояние женщины — удовлетворитель-
ное, сердцебиение плода — в норме.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты
отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае ско-
пления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение
может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентар-
ная гематома, возникает локальная болезненная припухлость
с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.
Локальная болезненность может быть невыраженной
в случаях расположения плаценты на задней стенки матки,
а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются
следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная
гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость,
головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и бо-
лезненность матки. Матка приобретает асиметричную форму.
С началом развития отслойки плаценты нарастают призна-
ки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результа-
те нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также
увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.
Появляются симптомы нарушения свертываемости крови
вплоть до полного отсутствия свертывания крови.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Диагно-
стика преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты основана на клинических проявлениях. К ним отно-
сятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне
повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нара-
стающие признаки гипоксии плода. При постановке диагноза
учитывают жалобы беременной, данные анамнеза, клиниче-
ского течения осложнения, а также результаты объективного,
инструментального и лабораторного исследования, в частно-
сти ультразвукового исследования, которое дает возможность
определить объем и границы ретроплацентарной гематомы.
Особой тактики ведения заслуживают женщины с гесто-
зом.
Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты.
Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях
прогрессирования отслойки плаценты, невозможности родо-
разрешения через естественные родовые пути. Вскрытие
плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой
деятельности, так как в результате снижения внутриматочно-
го давления преждевременная отслойка плаценты может усу-
губиться.
Выжидательная тактика ведения родов возможна в усло-
виях развернутой операционной родильного дома в случае
незначительной отслойки плаценты, отсутствия анемии
и признаков гипоксии плода, при удовлетворительном со-
стоянии женщины. При этом проводится тщательный одно-
временный контроль за плодом и плацентой посредством ре-
гулярной допплерометрии, кардиотокографии и ультразвуко-
вого исследования. Регулярно проводится оценка состояния
свертывающей системы крови. При прогрессировании от-
слойки плаценты, сопровождающейся повторными кровяны-
ми выделениями, по жизненным показаниям как со стороны
матери, так и со стороны плода в экстренном порядке произ-
водится кесарево сечение.
Родоразрешение через естественные родовые пути возмож-
но при легкой форме преждевременной отслойки плаценты,
в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке мат-
ки, соответствии головки плода тазу матери и при условии
нормальной родовой деятельности. При родоразрешениии
естественным путем необходим строгий мониторинг-контроль
за состоянием плода и сократительной активностью матки.
Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся
регулярной родовой деятельности. Вскрытие плодного пузыря
приводит к снижению тонуса матки, тем самым кровотечение
умень-шается. Стимуляция родовой деятельности при преж-
девременной отслойке плаценты недопустима. Повышение
объема кровотечения, прогрессирование отслойки плаценты,
гипертонус матки и увеличение гипоксиии плода являются
показаниями к кесареву сечению.
После рождения плода необходимо сразу приступить
к ручному отделению плаценты и выделению последа, после
чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и сте-
нок влагалища на наличие повреждений и их устранение.
Профилактические мероприятия. Всех беременных необхо-
димо обязательно обследовать для выявления возможных
факторов риска, приводящих к преждевременному отслоению
нормально расположенной плаценты. Беременным проводят
лечение в случае выявления факторов риска. Особое внима-
ние следует уделить беременным с гестозом. При отсутствии
эффекта от проведенной терапии беременную необходимо
госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат
обязательной госпитализации при сроке в 38 недель. Вопрос о
сроках и способе родоразрешения решается в индивидуаль-
ном порядке.