Маточные кровотечения при беременности

Наиболее частой причиной кровотечения из половых пу-
тей при беременности является преждевременное ее прерыва-
ние — самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus) или
искусственный выкидыш (abortus artificialis).
Преждевременное прерывание беременности
Аборт (abortus — «выкидыш») — прерывание беременности
в течение первых 28 недель. Прерывание беременности после
28 недель (до 38 недель) принято называть преждевременны-
ми родами (partus praematurus).
Самопроизвольный аборт. Является наиболее частой аку-
шерской патологией, наступает чаще на 3-ем месяце пример-
но у 2—8% беременных. Причины самопроизвольного преры-
вания беременности достаточно сложны и неоднозначны.
Выкидыш может быть следствием не одной, а нескольких
причин (эндокринных нарушений, недоразвития матки, по-
следствий воспалительных заболеваний, инфекции и др.),
действующих одновременно или последовательно. Наруше-
ния развития половой системы и различные дисфункции си-
стемы «гипоталамус — гипофиз — яичники» являются наибо-
лее частыми причинами самопроизвольного прерывания
беременности. Нарушение функции яичников, ведущее к не-
вынашиванию беременности, может возникнуть в связи с ис-
кусственными абортами, воспалительными заболеваниями
женских половых органов, нарушениями функции желез вну-
тренней секреции. К невынашиванию беременности приво-
дят осложнения, возникающие в связи с искусственными
абортами: травма базального слоя эндометрия, истмуса и шей-
ки матки. Инфекционные заболевания в острой форме
(грипп, корь, краснуха, скарлатина, инфекционный гепатит
и др.) часто ведут к прерыванию беременности. Одной из
причин невынашивания беременности (самопроизвольных
абортов и преждевременных родов) является истмико-церви-
кальная недостаточность органического характера (травма
при абортах, патологических родах). Функциональная истми-
ко-цервикальная недостаточность, связанная с эндокринны-
ми нарушениями, наблюдается реже. Нередко причинами вы-
кидыша являются пороки развития матки, новообразования
половых органов (фиброма матки, кистома яичника) при со-
ответствующей величине и локализации, а также сопутствую-
щих нейроэндокринных и других нарушениях. Хроническая
интоксикация (никотином, бензином, свинецом, ртутью,
анилиновыми соединениями и др.) часто ведет к гибели плода
и к выкидышу.
Клиника и течение. При аборте плодное яйцо постепенно
отслаивается от стенок матки, что сопровождается поврежде-
нием сосудов децидуальной оболочки. При этом возникает
кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки
плодного яйца и диаметра поврежденных сосудов. Под влия-
нием сократительной деятельности миометрия отслоившееся
плодное яйцо изго-няется из полости матки реже целиком, ча-
ще частями. Сокращения матки, способствующие изгнанию
плодного яйца, ощущаются как схваткообразные боли. Разли-
чают следующие стадии течения аборта: угрожающий аборт,
начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный
аборт, задержавшийся (несостоявшийся) аборт.
Небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу жи-
вота при отсутствии кровянистых выделений указывают на
угрозу прерывания беременности. Величина матки соответ-
ствует сроку беременности. Наружный зев закрыт. Начавший-
ся аборт характеризуется появлением схваткообразных болей
и небольшими кровянистыми выделениями, обусловленными
отслойкой некоторой части плодного яйца от маточной стен-
ки. Размеры матки соответствуют сроку беременности, церви-
кальный канал сомкнут. При угрожающем и начавшемся
аборте сохранение беременности возможно.
Аборт в ходу характеризуется тем, что схватки усиливаются
и становятся болезненными, усиливается кровотечение. Шей-
ка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается,
плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается
из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достига-
ет угрожающей степени. Сохранение беременности невоз-
можно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.
Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоня-
ется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть обо-
лочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему
сокращению матки. Канал шейки матки несколько приот-
крыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотече-
ние продолжается и может быть очень сильным.
Полный аборт в ранние сроки беременности встречается
значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном
аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца,
она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение
останавливается.
Современные методы диагностики и лечения позволяют
в 80—90% случаев обнаружить причину преждевременного
прерывания беременности и назначить адекватную терапию,
которая поможет сохранить беременность.
В настоящее время для лечения угрожающего прерывания
беременности используют комплексное этиотропное, патоге-
нетическое и симптоматическое воздействие.
С этой целью проводят седативную терапию, способст-
вующую уменьшению эмоциональной возбудимости, снятию
беспокойства и чувства тревоги у беременной. Назначение
спазмолитических и токолитических средств вызывает сниже-
ние сократительной активности матки. Антиагреганты, ангио-
протекторы, антикоагулянты способствуют нормализации
микроциркуляции и реологических свойств крови. При недо-
статочности функции желтого тела и выработке прогестерона
проводят заместительную терапию аналогами прогестерона.
Глюкокортикоидные гормоны назначаются при аутоиммунных
нарушениях и гиперандрогении. Противомикробные и имму-
ностимулирующие препараты показаны при возникновении
инфекционных процессов.
Применение комплексных методов терапии помогает сни-
зить сократительную активность матки и нормализовать нару-
шенное маточно-плацентарное кровообращение. В то же вре-
мя эти женщины составляют определенный процент группы
риска по развитию хронической фетоплацентарной недоста-
точности, по возможности преждевременных родов и прежде-
временной отслойки нормально расположенной плаценты.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение
из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родо-
разрешения, называется кровотечением в раннем послеродо-
вом периоде.
Кровотечения после родов могут быть вызваны различны-
ми причинами:
1) задержкой части плаценты в полости матки;
2) гипотонией или атонией матки;
3) разрывом мягких тканей родового канала;
4) нарушением функций системы свертывания крови (гипо-
и афибриногенемией).
Гипотония матки — это патологическое состояние, характе-
ризующееся резким снижением тонуса и сократимости матки.
В результате проводимых мероприятий и медикаментозной
терапии, стимулирующих сократительную функцию матки,
миометрий сокращается, но часто сила сократительной реак-
ции неадекватна силе проводимого воздействия.
Атония матки — это грозное осложнение, которое может
сопровождать родовую деятельность. При этом лекарствен-
ные средства и проводимые мероприятия не оказывают на мат-
ку никакого воздействия. Состояние нервно-мышечного аппа-
рата миометрия расценивается как паралич. Атония матки воз-
никает очень редко, но вызывает обильное кровотечение.
Причины гипотонического и атонического кровотечения
разнообразны:
1) нарушение нейрогуморальной регуляции сократительной
функции маточной мускулатуры в результате истощения
сил организма родильницы и особенно ее нервной системы
при длительных и осложненных родах;
2) тяжелые формы гестоза (нефропатия, эклампсия), гипер-
тоническая болезнь;
3) анатомическая особенность матки: инфантилизм и пороки
развития матки (двойная, двурогая матка), опухоли (миома)
матки, рубцы на матке после операций, обширные воспа-
лительные и дегенеративные изменения после перенесен-
ных в прошлом воспалительных заболеваний или абортов;
4) функциональная неполноценность матки длительное
перерастяжение матки при многоводии, многоплодии,
крупном плоде;
5) быстрое опорожнение матки при оперативном родоразре-
шении, особенно после наложения акушерских щипцов,
нередко сопровождается гипотоническим кровотечением
вследствие того, что матка не успевает сократиться из-за
быстро изменившихся условий;
6) предлежание и низкое прикрепление плаценты, особенно
при наличии обширной плацентарной площадки;
7) спаечные процессы в брюшной полости, особенно сраще-
ния матки со смежными органами, препятствуют нормаль-
ной сократительной деятельности маточной мускулатуры.
Причиной гипо- и атонического кровотечения может быть
сочетание нескольких причин.
Клиника. Ведущим симптомом при гипотоническом крово-
течении является массивное кровотечение из матки в после-
родовом периоде. Кроме этого, развивается симптоматика,
обусловленная нарушением гемодинамики и острым мало-
кровием. Возникает клиническая картина геморрагического
шока.
Состояние женщины в этих случаях обусловлено массив-
ностью и продолжительностью кровотечения. Физиологиче-
ская кровопотеря при родах не превышает 0,5% массы тела
женщины (но не более 450 мл). У женщин с анемиями, гесто-
зами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, даже нез-
начительное превышение физиологической нормы кровопо-
тери может вызвать тяжелую клиническую картину.
Выраженность клинических проявлений зависит от интен-
сивности кровотечения. При значительной кровопотере (1000
мл и более), произошедшей в течение длительного времени,
симптомы острого малокровия менее выражены, чем при бы-
строй кровопотере даже в меньшем объеме, когда быстрее мо-
жет развиться коллапс и наступить смерть.
Диагностика. Диагноз гипотонии ставится при имеющемся
маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра.
При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает
не-постоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде
сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения
имеют редкий и непродолжительтный характер. Матка увели-
чена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков,
в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюш-
ную стенку. При проведении наружного массажа она сокра-
щается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровоте-
чение продолжается.
При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократи-
тельную способность, не отвечает на механические и фармако-
логические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется
через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или
выделяется большими сгустками.
Необходимо проведение дифференциального диагноза
между гипотоническим кровотечением и травматическими
повреждениями родовых путей. При травме родовых путей со-
кратительная способность матки не нарушена, матка плотная.
Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное
обследование стенок матки указывают на имеющиеся или от-
сутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.
При гипо- и афибриненемии матка обычно находится
в тонусе. Кровь выделяется жидкая, без сгустков. Для диагно-
стики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в ран-
нем послеродовом периоде можно провести пробу с растворе-
нием сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой
роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2—
3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку по-
мещается столько же крови из вены больной. В этом случае
кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробир-
ку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.
Лечение. При подозрении и обнаружении дефекта плаценты
делается ручное обследование матки, удаляются остатки пла-
центарной ткани. Одновременно вводят миотоники. При гипо-
тоническом кровотечении без промедления проводится ком-
плекс лечебных мероприятий, направленных на остановку
кровотечения и восполнение кровопотери. При неэффектив-
ности консервативного лечения необходимо немедленно при-
ступить к оперативному лечению. Это могут быть операции
чревосечения и экстирпация матки. Все действия по останов-
ке кровотечения направлены на усиление сократительной
способности матки и проводятся в определенном порядке:
1) опорожнение мочевого пузыря при помощи катетериза-
ции;
2) введение сокращающих матку средств (1 мл окситоцина
внутривенно медленно);
3) наружный массаж матки: ладонью правой руки через пе-
реднюю брюшную стенку охватывают дно матки и произ-
водят легкие круговые массирующие движения. При этом
матка становится плотной. Бережным надавливанием на
дно матки удаляют из ее полости сгустки крови, препят-
ствующие сокращению. Массаж продолжают до полного
сокращения матки и прекращения кровотечения. Если по-
сле проведенного массажа сокращения матки не происхо-
дит или происходит неполностью, а затем матка опять рас-
слабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям;
4) пузырь со льдом на низ живота;
5) если кровотечение не прекратилось, производится ручное
обследование матки, проводится массаж ее на кулаке. На-
ружные половые органы и руки врача обрабатываются
дезрастворами и под общим обезболиванием полость мат-
ки, ее стенки обследуют рукой с целью исключения нали-
чия травмы и задержавшихся остатков плаценты. Удаляют
имеющиеся сгустки крови, препятствующие сокращению
матки. Если после этого сокращение матки недостаточ-
ное, то проводят массаж ее на кулаке. Кулак располагает-
ся в области дна матки, другой рукой через переднюю
брюшную стенку производят легкий массаж матки, при
повышении тонуса матка плотно охватывает кулак, кро-
вотечение прекращается. Руку из матки аккуратно извле-
кают. Грубые манипуляции с применением силы могут
привести к множественным кровоизлияниям в миоме-
трий. Одновременно с проведением массажа матки на ку-
лаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин,
простагландины);
6) для усиления эффекта остановки кровотечения можно на-
ложить поперечный кетгутовый шов на заднюю губу шей-
ки матки по В. А. Лосицкой;
7) введение в задний свод влагалища тампона, смоченного
эфиром.
Отсутствие эффекта от всех проведенных мероприятий
свидетельствует в пользу наличия атонического кровотечения,
что требует экстренного оперативного вмешательства. С це-
лью сохранения матки, если обстоятельства позволяют, после
вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигату-
ры на маточные и яичниковые артерии с обеих сторон, выжи-
дают некоторое время. В ряде случаев это приводит к сокраще-
нию матки (гипоксия миометрия приводит к рефлекторному
сокращению), кровотечение останавливается, матка сохраня-
ется. Если этого не происходит, особенно, если имеются приз-
наки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается.
В такой ситуации единственным методом спасения жизни ро-
дильницы является ампутация или экстирпация матки.