Родовой травматизм

В процессе родов могут возникать разрывы шейки матки,
влагалища, промежности и вульвы. Это случается при бурных
и стремительных родах, при крупных размерах плода и др. По-
этому в раннем послеродовом периоде обязательно произво-
дят осмотр мягких тканей родовых путей и ушивание разры-
вов. При разрыве мягких тканей родового канала
кровотечение обычно необильное. Если роды проводились на
дому, родильницу необходимо доставить в акушерский ста-
ционар, где будет проведен осмотр мягких тканей родовых пу-
тей и наложение швов на разрывы. Причинами разрывов чаще
всего являются роды крупным плодом, наложение щипцов,
неумелая защита промежности, стремительные роды.
Различают III степени разрывов промежности. При разры-
ве I-й степени нарушается целостность задней спайки, стенки
влагалища в области ее нижней трети и кожи промежности.
При разрыве II-й степени нарушается кожа промежности,
стенки влагалища и мышцы промежности (кроме наружного
сфинктера прямой кишки). При разрыве III-й степени допол-
нительно повреждается наружный сфинктер прямой кишки.
Различают также три степени разрывов шейки матки. I-я
степень — разрыв с одной или двух сторон не более 2 см, II-я
степень — разрыв более 2 см, но не достигающий свода влага-
лища, III-я степень — разрыв, доходящий до свода или пере-
ходящий на него.
Разрыв матки
Осложнение беременности, отмечается в 2—3 случаях
на 10 000 родов. Различают полный и неполный разрыв матки.
Полный разрыв характеризуется нарушением целости всех
слоев матки. Там, где части брюшины неплотно прилегают
к миометрию, возникают неполные разрывы матки. Непол-
ный разрыв обычно отмечается в нижнем сегменте, боковых
отделах. В этих случаях нарушается целость слизистой оболоч-
ки и мышечного слоя матки, а изливающаяся под висцераль-
ную брюшину кровь формирует обширную подбрюшинную
гематому.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы
матки. Насильственные разрывы матки наблюдаются при не-
правильных действиях акушера во время выполнения акушер-
ских пособий и операций. Чаще встречаются самопроизволь-
ные разрывы матки, возникающие вследствие воспалительных
и дистрофических изменений в миометрии, образовавшихся
после абортов, родов, кесарева сечения, удаления миоматоз-
ных узлов, удаления маточной трубы, зашивания перфора-
ционного отверстия и др. Эти гистопатические разрывы мат-
ки, происходят во второй половине беременности, особенно
после 30-й недели, или в процессе родов. Механическое пре-
пятствие для продвижения плода (несоответствие размеров
предлежащей части плода и таза матери) — самая частая при-
чина самопроизвольного разрыва матки, наблюдается в ос-
новном в конце периода раскрытия.
Перед разрывом матки обычно отмечаются симптомы
угрожающего разрыва. При гистопатическом и механическом
генезе разрыва матки симптомы угрожающего разрыва отли-
чаются.
Симптомы угрожающего разрыва матки при гистопати-
ческом генезе: скудные кровянистые выделения из половых
органов, постоянные боли в низу живота, пояснице (боли мо-
гут носить локальный характер либо не иметь локализации),
слабость родовой деятельности, длительный период нерегу-
лярных предвестников схваток (2—3 суток).
Симптоматика угрожающего разрыва матки механическо-
го происхождения: несоответствие размеров плода и таза ма-
тери. Оно проявляется в чрезмерной родовой деятельности,
неполной релаксации матки между схватками. Схватки при
этом резко болезненны. Нижний сегмент матки при пальпа-
ции резко болезнен, отмечается отек клетчатки в области мо-
чевого пузыря над лобком, затруднено мочеиспускание.
Разрыв матки сопровождается тошнотой, 1—2-кратной
рвотой, болями в животе без локализации либо локальными
в надчревной области (при разрыве матки в области дна, труб-
ных углов), в гипогастральном или боковых отделах (при раз-
рыве в области нижнего сегмента или маточного края), сим-
птомами раздражения брюшины. При пальпации отмечается
болезненость с локализацией в области разрыва. При попада-
нии плодного яйца в брюшную полость можно пропальпиро-
вать части плода. Они находятся непосредственно под брюш-
ной стенкой. Женщина принимает вынужденное положение
на спине, на боку. Боли нарастают, ухудшается общее состоя-
ние. Нарушение жизнедеятельности плода или даже отсут-
ствие сердцебиения плода наблюдаются при аускультации.
У роженицы наблюдаются жалобы на головокружение, тахи-
кардия, понижение артериального давления, бледность кожи,
потемнение в глазах, слабость, сухость во рту (признаки нара-
стающей анемии). В случаях повреждения крупных сосудов
при разрыве матки и выхода плода в брюшную полость разви-
вается картина геморрагического шока.
Летальный исход при разрыве матки (при сочетании болево-
го, травматического и геморрагического компонентов) в 2—
3 раза чаще, чем у больных с предлежанием и преждевременной
отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотониче-
ским кровотечением.
Диагностика разрыва матки основана на наличии характер-
ной симптоматики разрыва матки и данных анамнеза (таких
как рубец на матке после кесарева сечения, перфорация мат-
ки, осложнения в предыдущих родах, слабость родовых сил,
кровотечение, рождение крупного или мертвого плода, влага-
лищные родоразрешающие операции, инфекция в родах и по-
слеродовом периоде). В некоторых случаях у женщин имеется
отягощенный гинекологический анамнез (миомэктомия, туб-
эктомия в прошлом, операция на шейке матки, воспалитель-
ное заболевание женских половых органов и др.).
Тактика по оказанию помощи. В случае проявления симпто-
мов, характерных для разрыва матки, необходима доставка
женщины в акушерский стационар на носилках. Женщине
сразу же начинают переливание любых кровезамещающих ра-
створов в сочетании с аскорбиновой кислотой (3—4 мл 5%-но-
го раствора), кокарбоксилазой (100—150 мг), при артериальной
гипотензии вводят преднизолон (60 мг) или гидрокортизон
(150—200 мг). От введения анальгетиков следует отказаться до
момента точной установки диагноза. В случаях развития тяже-
лого шока приемлемо введение анальгетиков, особенно в мо-
мент транспортировки. В процессе транспортировки чаще
всего прибегают к масочному наркозу закисью азота с кисло-
родом в соотношении 1 : 2. Однако не следует забывать, что
наркотические анальгетики вызывают угнетение дыхательно-
го центра и что беременные особенно чувствительны к их дей-
ствию.
Лечение разрыва матки. При разрыве матки проводят опера-
цию чревосечения и определяют объем последующих действий,
не зависящий от состояния, в котором находится больная, на-
личия сопутствующей инфекции, характера повреждения
и др. Операция может быть направлена на удаление плодного
яйца, на зашивание разрыва, проведение ампутации или эк-
стирпации матки. Одновременно проводят противошоковую
терапию.