Медикаментозное обезболивание

Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты
в качестве компонентов медикаментозного обезболивания ис-
пользуются транквилизаторы и седативные препараты. При от-
крытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и воз-
никновении болезненных схваток рекомендуется назначение
седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальге-
тиками.
В зависимости от периода родов назначают различные
анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки
эффективно использование барбитуратов короткого действия
и транкви-лизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пенто-
барбитала). Они снижают боли при подготовительных схват-
ках, не влияя на процесс течения родов. Но в настоящее время
барбитураты применяют реже, так как они обладают угнетаю-
щим действием на плод. Несмотря на то что гидроксидин бы-
стро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего
влияния на ЦНС плодаи на оценку новорожденного по шкале
Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмоли-
тическими средствами применяют только в фазе быстрого
раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия
шейки матки на 3—4 см, а у повторнородящих — на 5 см).
За 2—3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение
наркотических анальгетиков во избежание его наркотической
депрессии.
Наркотические анальгетики, как правило, вводят внутри-
венно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин,
петидин, бутторфанол. При внутривенном введении эти пре-
параты оказывают более быстрое и менее продолжительное
действие, чем при внутримышечном и подкожном введении.
Одновременное применение седативных препаратов делает
возможным намного уменьшить дозу наркотических анальге-
тиков. Нальбуфин назначают в дозе 5—10 мг подкожно или
внутривенно каждые 2—3 ч. Петидин назначают в дозе 50—
100 мг внутримышечно каждые 3—4 ч. Буторфанол назначают
в дозе 2 мг внутримышечно каждые 3—4 ч. Кроме обезболи-
вающего эффекта, этот препарат оказывает выраженное седа-
тивное действие. Но наркотические анальгетики могут вы-
звать угнетение ЦНС плода (акцелерацию и вариабельность
сердечного ритма) при их парентеральном введении. Побоч-
ным действием анальгетиков является угнетение дыхания
и у плода, и у матери, поэтому при их введении следует иметь
наготове налоксон — блокатор опиатных рецепторов (взро-
слым вводят 0,4 мг, новорожденным — 0,1 мг/кг внутривенно
или внутримышечно).
Регионарная анестезия. Существует несколько методов
регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сак-
ральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная.
Региональная анестезия считается наилучшим методом обез-
боливания при родах. Источниками болевых ощущений в ро-
дах являются тело и шейка матки, а также промежность.
Эпидуральная анестезия. Показаниями служит болезнен-
ность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболи-
вания, дискоординация родовой деятельности, артериальная
гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной
недостаточности.
Противопоказания включают дерматит поясничной обла-
сти, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, ги-
поволемию, сепсис, кровотечение во время беременности и
незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, со-
провождающиеся повышенным внутричерепным давлением,
непереносимость местных анестетиков.
Осложнениями могут быть артериальная гипотония,
остановка дыхания, аллергические реакции, неврологиче-
ские нарушения.
Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается.
Непосредственно после введения катетера в эпидуральное
пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток,
однако после наступления действия анестезии раскрытие
шейки матки обычно ускоряется. Применение эпидурального
обезболивания при отсутствии снижения давления и умень-
шения плацентарного кровотока не вредит плоду. Поэтому
является наиболее предпочтительным при проведении опера-
тивного родоразрешения у беременных с преэклампсией и за-
болеваниями сердца, исключение составляют тяжелые пороки
(аортальный стеноз и стеноз клапана легочной артерии), ког-
да опасно даже незначительное снижение АД. Анестезия при-
меняется только при полном раскрытии шейки матки и доста-
точно низком положении предлежащей части плода (когда ро-
ды через естественные родовые пути могут быть закончены без
потуг).
Техника манипуляции. Для предотвращения снижения
артериального давления через установленный катетер вводят
300—500 мл жидкости. Игла небольшого диаметра вводится
в субарахноидальное пространство между позвонками L4—L5
или L5—S1. Анестетик вводят только после того, как из каню-
ли иглы начинает поступать СМЖ. Через 1—1,5 мин после
введения препарата роженицу необходимо перевести в верти-
кальное положение, что дает возможность анестетику распро-
страниться в субарахноидальном пространстве. Затем роже-
ницу укладывают в гинекологическое положение. Роды
обычно заканчивают путем наложения акушерских щипцов.
Парацервикальная анестезия является безопастной для роже-
ницы и отличается простотой исполнения и эффективностью.
Однако парацервикальная анестезия может сопровождаться
брадикардией у плода, последняя может развиваться вследствие
токсического действия местного анестетика, а также при суже-
нии маточных сосудов или повышении сократительной актив-
ности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все
местные анестетики, наиболее часто — бупивакаин. Этот вид
анестезии применяется с большой осторожностью.
Техника манипуляции. Парацервикальная анестезия пока-
зана тогда, когда другие методы обезболивания родов небла-
гоприятно влияют на плод или противопоказаны по другим
причинам. Метод основан на блокаде маточно-влагалищно-
го сплетения путем введения местного анестетика по обе
стороны шейки матки.
Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает
блокаду полового нерва, не оказывает отрицательного влия-
ния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы
и плода. Применяется для обезболивания во втором периоде
родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпи-
зиотомии.
Техника манипуляции. С помощью иглы для люмбальной
пункции вводят местный анестетик (мепивакаин, лидокаин
или хлоропрокаин) через обе крестцово-остистые связки ме-
диальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям.