CUPRINS
Capitolul I Istoricul bolii …………………………………………… 3
Capitolul II Anatomia organelor genitale şi fiziologia
funcţiei sexuale …………………………………………… 4
2.1 Organele genitale masculin ……………………………. 4 2.2 Organele genitale feminine ……………………………. 9
Capitolul III Dezvoltarea sexualitaţii ………………………………… 16
3.1 Perioada prenatală şi graviditatea …………………… 16
3.2 Copilăria ……………………………………………….. 17
3.3 Pubertatea şi adolescenţa ……………………………... 19
3.4 Tânăr adult şi de vârstă medie ……………………….. 21
3.5 Persoană în vârstă …………………………………….. 22
Capitolul IV Stimularea sexuală şi reacţiile fiziologice ……………... 23
4.1 Stimularea fizică ………………………………………. 23
4.2 Stimularea psihică …………………………………….. 24
4.3 Actul sexual şi fizologia lui …………………………… 25
Capitolul V Funcţiile sexuale şi dereglările ei ………………………. 29
5.1 Clasificarea sindroamelor sexopatologice
ale dereglărilor sexuale la femei …………………….. 30
5.2 Ovarul polichistic virilizat ……………………………. 35
5.3 Dereglări sexuale la bărbaţi ………………………….. 40
Capitolul VI Tulburări sexuale şi de identitate sexuală …………….. 44
6.1 Disfuncţiile sexuale ……………………………………. 44
6.2 Parafiliile ………………………………………………. 47
6.3 Tulburări de identitate sexuală ………………………. 48
6.4 Tulburarea sexuală fără altă specificaţie ……………. 48
Capitolul VII Probleme legate de patologie ………………………….. 49
7.1 Situaţii medicale ……………………………………….. 49
7.2 Situaţii chirurgicale …………………………………… 49
7.3 Evaluarea asistentei medicale în cazul
problemelor sexuale ………………………………….. 50
7.4 Intervenţiile a.m. în cazul problemelor sexuale ……... 50
Capitolul VIII Investigaţii şi examinări în tulburările
sexuale ………………………………………………. 52
8.1 Examinarea organelor genitale externe ……………. 52
8.2 Examenul instrumental al organelor bazinului ……. 54
8.3 Metodele endoscopice de examinare ………………... 55
Capitolul IX Cuplul steril ……………………………………………. 59
9.1 Clasificarea sterilităţii ……………………………….. 59
9.2 Examinarea şi investigaţiile unui cuplu
steril ………………………………………………….. 60
9.3 Sterilitatea feminină …………………………………. 62
9.4 Sterilitatea masculină ………………………………... 64
9.5 Concepţia asistată ……………………………………. 66
Capitolul X Maladiile sexual transmisibile ………………………… 68
Capitolul XI Contracepţia …………………………………………… 76
Capitolul XII Studiul cazurilor ………………………………………. 81
12.1 Caz nr.1 ……………………………………………… 81
12.2 Caz nr.2 ……………………………………………… 90 12.3 Caz nr.3 ……………………………………………… 97
ANEXE …………………………………………………………………. 104
Concluzii ……………………………………………………………….. 110
Bibliografie …………………………………………………………….. 111
CAPITOLUL I
ISTORICUL BOLII Sănătatea nu ar putea exista fără sexualitate, deoarece aceasta faciliteaza dezvoltarea identitătii de sine, a relaţiilor interpersonale, a intimităţii şi a dragostei. Sexualitatea umană cuprinde aspectele somatice, emoţionale, intelectuale, sociale şi morale ale fiinţei. In plan psihic, aceasta defineşte un barbat şi o femeie. Ea cuprinde faptul fiziologic de a fi stimulat sexual şi de a experimenta orgasmul. Din punct de vedere social, ea determină tipul de relaţii în care se angajează un individ, bărbat sau femeie. Din punct de vedere moral, antrenează o luare de decizie asupra comportamentelor acceptabile sau inacceptabile privind actul sexual.
Sexualitatea umana este adesea considerată in termeni a două componente: cea ereditară şi cea dobandită. Componenta ereditară determină anatomia şi fiziologia organelor genitale. Componenta dobandită este rezultatul interacţiunilor cu mediul social. Oricum, fiecare aspect al comportamentului sexual cuprinde atât componente ereditare cât şi componente dobândite. Este deci important să luăm în consideraţie interacţiunea acestor două componente într-o activitate sexuală dată.
Dimorfism sexual este termenul utilizat pentru a descrie diferenţele dintre bărbaţi şi femei la fiecare specie. Bărbaţii, spre exemplu, sunt în general mai înalţi, mai grei şi din punct de vedere fizic mai puternici decât femeile. Aceste atribute nu sunt totuşi întotdeauna indicative ale masculinităţii sau feminităţii. Unele femei sunt mai înalte, cântăresc mai mult sau sunt mai puternice. Indicatorul cel mai fiabil este acela că bărbatul posedă un penis, pe când femeia are un vagin, un ciclu menstrual şi poate ramâne însărcinată. Repartizarea pilozităţii este de asemenea un alt indicator valabil.
CAPITOLUL II
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE ŞI FIZIOLOGIA FUNCŢIEI SEXUALE
2.1 Organele genitale masculine
Organele genitale masculine formează un sistem de transport al spermei. Ele se limitează la două testicule aşezate în scrot, cu canale excretoare (epidim şi canale deferente), glande secretoare şi penis.
Testiculele
Testiculele sau gonadele bărbăteşti sunt de formă ovală, având 3,75 cm lungime şi 2,5 centimetri grosime. Fiecare testicul este format din mai multe tuburi seminifere înfăşurate în jurul lor, în care sunt produşi spermatozoizii. Învelişul lor extern constă într-un culcuş alcătuit din fibre musculare netede, ale căror contracţii facilitează trecerea spermatozoizilor către canalele ejaculatoare.
Cele două funcţii principale ale testiculelor sunt producerea de spermatozoizi şi secreţia hormonilor sexuali. Un spermatozoid este o celulă unică ce cuprinde un cap, o piesa intermediară şi o coadă (flagel). Cromozomii sunt responsabili de caracterele ereditare. Toate celulele organismului conţin un număr fix de 23 de perechi de cromozomi diploizi (în perechi). Celulele se înmulţesc divizându-se în două, producând deci două noi celule ce conţin fiecare câte 23 de perechi de cromozomi. Acest proces se numeşte mitoza. Spermatozoizii şi ovulele conţin 23 de cromozomi haploizi (simpli şi capabili de a se uni). Aceasta se realizează printr-un fel de diviziune celulară numită meioză. Aşadar, dacă spermatozoidul fecundează ovulul, celula rezultată în urma unirii lor va avea un număr de 23 de perechi de cromozomi: 23 de cromozomi simplii de origine masculină şi 23 de cromozomi simplii de origine feminină.
Doi dintre aceşti cromozomi determină sexul embrionului. Celula feminină are în mod normal doi cromozomi sexuali identici XX. Celula masculină are doi cromozomi sexuali diferiţi XY. Spermatozoizii sunt deci de două feluri deoarece, în timpul meiozei, este prezent un singur cromozom al perechii. Un ginosperm este purtător al cromozomului X iar un androsperm este purtător al cromozomului Y. Dacă un ginosperm fertilizează ovulul, fetusul va fi deci feminin şi dacă un androsperm fertilizează ovulul, fetusul va fi masculin.
Androspermii, mai mici ca talie, au un flagel mai lung, se mişcă mai repede şi sunt mai vulnerabili la schimbările de pH vaginal decât ginospermii. Se crede că, pentru a concepe un fetus masculin, relaţia sexuală trebuie să aibă loc în momentul ovulaţiei sau foarte aproape de acesta. Androspermii ajung mai repede la ovul decât ginospermii. Aceştia din urmă se mişcă mai greu şi pot rezista în faţa acidităţii vaginale, aşteptând ca ovulul să fie liber. De aceea, pentru a concepe un fetus feminin, relaţia sexuală trebuie să aibă loc cu câteva zile înainte de ovulaţie.
, Cea de-a doua funcţie a testiculelor este producerea de hormoni sexuali: testosteron estrogeni şi androgeni. Testosteronul este responsabil de dezvoltarea organelor genitale şi de apariţia caracterelor sexuale secundare masculine: timbrul vocii mai grav, musculatura mai importantă, barba, pilozitate pe linia mediană a abdomenului, pe pubis şi pe piept. Estrogenii secretaţi în acelaşi timp şi de glandele suprarenale au o funcţie de control a spermatogenezei.
Hipotalamusul controlează secreţia hormonilor masculini. Prin eliberarea unei substanţe neuro-secretoare (numită şi factor relaxant), acesta stimulează adenohipofiza (pituitară) pentru a secreta hormonul foliculo-stimulator (F.S.H.) şi hormonal luteinizant (L.H.). Hormonul luteinizant stimulează secreţia de testosteron, iar hormonal foliculo-stimulant stimulează spermatogeneza. Aceşti doi hormoni sunt secretaţi pe baza de retroacţiune negativă.
Scrotul
Testiculele, situate la exteriorul cavităţii abdominale, sunt protejate de scrot, un fel de sac aşezat în spatele penisului şi considerat a fi o continuare a cavităţii abdominale. Pielea este încreţită, de culoare brună şi lipsită de pilozitate. Sub această piele se găseşte un strat de ţesut muscular neted străbătut de fibre conjunctive denumite dartos, apoi un strat de ţesut muscular striat străbătut de asemenea de fibre conjunctive, denumit cremaster. Muşchii netezi se contractă involuntar, iar muşchii striaţi se contractă voluntar şi involuntar. Aceste trei straturi de ţesuturi protejează deci testiculele. Testiculul stâng este de obicei suspendat mai jos decât cel drept în scrot.
În timpul primelor etape de dezvoltare a fetusului, testiculele sunt situate în interiorul cavităţii abdominale. Înainte de naştere, hormonii sexuali favorizează coborârea acestora în scrot. Această coborâre se face prin canalul inghinal şi este realizată, cel mai des, în funcţie de mărime.
Absenţa, la naştere, a unuia dintre cele două testicule din scrot este numită criptorchidie. Coborârea se poate face în mod spontan în timpul primului an, însă la pubertate poate deveni necesar un tratament hormonal sau o intervenţie chirurgicală. Bărbaţii ale căror testicule nu au coborât în scrot au cantităţi normale de hormoni secretaţi, însă sunt de obicei sterili deoarece temperatura corporală normală împiedică spermatogeneza. O temperatură mai scăzută este indispensabilă formării spermatozoizilor.
Pe lânga funcţia de protecţie a testiculelor, scrotul mai are şi funcţia de a le menţine la o temperatură mai scăzută decât cea a corpului. Acest rol este asigurat în felul următor:
1. Un strat fin de ţesut adipos sub piele asigură puţină izolare
2. Abundenţa capilarelor sangvine facilitează dispersia căldurii.
3. Abundenţa glandelor sudoripare favorizează evaporarea prin transpiraţie.
4. Prezenţa termoreceptorilor în fibrele musculare netede (dartos) asigură contracţiile pentru a reîmpinge testiculele în sus dacă temperatura este prea scăzută.
Hainele prea strâmte ce comprimă scrotul reprezintă de asemenea factori care pot influenţa temperatura. Purtarea îndelungată şi frecvenţa a unor astfel de haine poate reduce producţia de spermatozoizi menţinând temperatura corpului ridicată. Contracţiile puternice ale cremaster-ului pot de asemenea să crească temperatura scrotală în situaţii de excitaţie sexuală, de teamă sau de anxietate prin stimularea reflexului cremasterian. Acest reflex este obţinut prin frecarea părţilor interne ale coapselor, ce stimulează circulaţia sangvină în scrot, crescând temperatura. Aceste contracţii sunt însa de scurtă durată.
Epididimul, canalul deferent şi canalele ejaculatoare
Testiculele sunt alcătuite din mai multe tubuleţe seminifere răsucite în jurul lor. Aceste tubuleţe se adună pentru a forma, în partea lor superioară, un singur tub răsucit numit epididim. Epididimul se continuă cu canalul deferent, tub lung ce ajunge din scrot la canalele ejaculatoare, după ce în prealabil se înfaşoară în jurul vezicii. Cele două canale ejaculatoare sunt scurte şi se deschid în uretră.
Migraţia spermatozoizilor este un mecanism ce nu este complet cunoscut. Acest mecanism pare a fi asigurat în parte de contracţia muşchilor netezi aflaţi în capsula testiculelor sau de către cele ale tuburilor seminifere. Epiteliul ciliat al tuburilor favorizează de asemenea mişcarea către epididim.
Epididimul are dubla functie: de a fi locul de maturizare a spermatozoizilor şi locul unde spermatozoizii anormali sunt selecţionaţi şi eliminaţi de către celulele fagocite ale organismului. Canalele deferente servesc ca rezervor de spermatozoizi de la o ejaculare la alta şi, împreună cu canalele ejaculatoare, asigură trecerea spermatozoizilor pentru a ajunge la uretră şi apoi în afara organelor genitale, în timpul actului sexual.
Vezicule seminale, prostata, glandele lui Cowper
Aceste structuri accesorii secretă împreuna lichidul seminal, care furnizează energie spermatozoizilor şi le stimulează progresia; el nu este totuşi indispensabil pentru spermatozoizii maturi. Lichidul seminal şi spermatozoizii formează sperma, care are următoarele caracteristici:
1. o textură mai mult sau mai puţin gelatinoasă;
2. o culoare alb-gălbuie sau spre gri;
3. un volum între 2 ml şi 6 ml;
4. o cantitate de aproximativ 120 de milioane de spermatozoizi pe mililitru de spermă;
5. un pH uşor alcalin (7,35 până la 7,50)
Componentele lichidului seminal sunt următoarele:
1. apa pentru a asigura înaintarea spermatozoizilor;
2. mucus pentru lubrifierea canalelor;
3. fructoza pentru a furniza energie spermatozoizilor;
4. săruri minerale pentru a menţine echilibrul electrolitic;
5. substanţe tampon de baza pentru neutralizarea acidităţii din uretra şi pe cea din vagin;
6. substanţe ce favorizează coagularea spermei în vagin.
Spermatozoizii sunt concentraţi în prima treime din cantitatea de spermă ejaculată. Se găsesc într-o anumită cantitate şi la nivelul uretrei, chiar înainte de ejaculare Coitul întrerupt nu este deci o metodă contraceptivă deoarece poate avea loc fecundare fără ejaculare prealabilă.
Penisul
Penisul este format din două părţi: ţesutul erectil (corp cavernos şi spongios) şi glandul (extremitatea conică). Glandul este acoperit de un pliu cutanat numit prepuţ ce este eliminat prin circumcizie. O secreţie a glandului, smegma se poate acumula sub prepuţ şi necesită igienă.
Forma si talia penisului variază de la un individ la altul. Bărbaţii au adesea tendinţa de a corela talia penisului cu performanţa sexuală. Aceasta credinţă este la fel de falsă precum şi asocierea volumului sânilor cu capacitatea de a alăpta. Temerile legate de volumul penisului sunt de asemenea inutile deoarece vaginul se adaptează uşor: orificiul vaginal se poate dilata cu uşurinţă sau se poate contracta voluntar.
Rolul penisului în ceea ce priveşte sexualitatea este de a purta sperma în căile genitale feminine. Acest proces cuprinde erecţia, ejacularea şi detumescenţa.
Fenomenul erecţiei determină o creştere importantă a volumului penisului, făcând ca acest organ să devină tare şi tensionat. Stimularea glandului determină trimiterea unui influx de la gland către partea sacrală a măduvei spinării, şi , dacă subiectul încearcă, în acelaşi timp, o stimulare psihologică convenabilă pentru îndeplinirea actului sexual, influxurile revin pe cale reflexă către fibrele nervoase parasimpatice ce pleacă către organele genitale. Acest influx dilată arterele, vascularizând ţesutul erectil al penisului şi determinând de asemenea probabil o vasoconstricţie venoasă. Rezultatul este pătrunderea unei cantităţi importante de sânge cu presiune ridicată în ţesutul erectil şi umflarea acestui ţesut. Erecţii reflexogene pot surveni şi fără stimulare sexuală. La adolescenţii, al căror sistem nervos este imatur, acestea se pot produce în timpul unui duş, după un exerciţiu sportiv. Ablaţiunea punctelor de sutură în regiunea inghinală poate provoca acest tip de erecţii reflexogene. Erecţii se produc de asemenea la trezire la bărbaţi şi la baieţi: ele sunt probabil cauzate de o vezică plină, de vise erotice sau de frecarea cearşafurilor.
Procesul ejaculării deplasează spermatozoizii din testicule către meatul uretral. Dacă gradul de stimulare sexuală atinge un nivel critic, centrul nervos situat la nivelul măduvei spinării trimite influxuri către organele genitale prin intermediul nervilor simpatici până când declanşează un peristaltism ritmic la nivelul organelor genitale. Acest peristaltism apare mai intâi la nivelul testiculelor şi se deplasează rapid urcând din nou pe toată lungimea epididimului, a canalului deferent, a veziculelor seminale, a prostatei şi penisului, producând aşadar aruncarea spermei în afara căilor genitale masculine.
După ejaculare,penisul revine într-o stare flască numită detumescenţă. Acest fenomen se produce chiar dacă n-a avut loc ejacularea. Vasoconstricţia arterelor din ţesutul erectil şi vasodilatarea venoasă duc la o diminuare progresivă a umplerii cu sânge.
2.2 Organele genitale feminine
Organele genitale feminine cuprind ovarele, trompele lui Fallope, uterul, vaginul, vulva şi glandele mamare. Aceste organe au funcţia de a primi spermatozoizii, de a produce ovulele, de a adăposti şi de a hrăni ovulul fecundat, de a expulza fetusul la termen şi de a hrăni noul născut.
Ovarele
Ovarele sau gonadele feminine sunt pe de o parte organe ce formează ovulele, iar pe de altă parte, glande cu secreţie internă, fiind din acest punct de vedere analoage testiculelor. Situate în partea superioară a cavităţii pelviene şi având forma ovala, ele masoară 2,5 cm lungime şi 1,2 centimetri lăţime. Partea exterioară sau cortexul închide foliculul primar şi secretă hormoni; partea internă sau medulla este bogată în vase de sânge şi în ţesut conjunctiv şi muscular.
La fel ca testiculele, ovarele au două funcţii principale: maturizarea şi eliberarea ovulelor şi producerea de hormoni sexuali. Contrar testiculelor care produc spermatozoizi pe toată durata vieţii, foliculii primordiali sunt deja prezenţi în ovare încă de la naştere. Aceşti foliculi provin din epiteliul germinativ situat la suprafaţa fiecărui ovar. Unele dintre aceste celule migrează către interior; ele sunt atunci înconjurate de o membrană granulată şi formează, prin urmare, celule mari ce vor deveni ovule. În jur de 0,75 milioane de astfel de foliculi primordiali sunt prezenţi în ovare la naştere, dar numai 450 dintre ei vor ajunge poate la maturitate în timpul vieţii reproductive a femeii. Ei suferă un proces de degenerare pe întreaga durată a vieţii, la pubertate ajungând la aproximativ 400.000, care nu se mai regăsesc după menopauză.
Ovarele secretă estrogeni, progesteroni şi androgeni masculini. Estrogenii determină aproape toate caracterele sexuale secundare ce fac distincţia între femei şi barbaţi: creşterea elementelor glandulare în sâni, depunerile lipidice în zonele caracteristice, precum coapsele şi şoldurile, transformarea bazinului care capătă o formă ovoidă şi părul pubian. Acţiunea sa este primordiala în prima fază a ciclului menstrual, pe când progesteronul controlează cea de-a doua fază. Acesta din urmă influenţează activitatea secretoare a glandelor mamare şi inhibă contracţiile uterine în timpul gravidităţii. Rolul androgenilor este acela de a stimula interesul sexual.
Hormonii ovarieni sunt controlaţi printr-o retroacţiune negativă, la fel ca şi hormonii testiculari , însă producerea lor este ciclică. Acest principiu retroactiv implică trei grupe diferite de hormoni: a) substanţele neurosecretoare sau factorii relaxanţi ai hormonului foliculo- stimulant şi ai hormonului luteinizant provenind din hipotalamus. b) hormonul foliculo-stimulant şi hormonal luteinizant provenind din adenohipofiza (pituitară) . c) estrogenii şi progesteronul provenind din ovare.
Ciclul menstrual are o durată medie de 28 de zile, şi poate varia de la 20 la 35 de zile. Îi putem recunoaşte trei faze:
1. Faza preovulatoare, care durează în jur de paisprezece (14) zile (plus sau minus cinci zile), începând în prima zi a menstruaţiei şi terminându-se cu ovulaţia (eliberarea ovulului de către ovar). Această perioadă se numeşte de asemenea faza proliferativă. Încă din primele zile, foliculele se umflă în mod spontan fără influenţa hormonală. Apoi, ca raspuns la factorul de eliberare venit de la hipotalamus, hormonal foliculo-stimulant este secretat de pituitară şi un singur folicul îşi continuă maturizarea. Sub influenţa hormonului foliculo-stimulator, secreţia de estrogeni este amorsată; aceştia stimulează proliferarea endometrului şi maturizarea finala a foliculului primar. După ce atinge procentele plasmatice cele mai ridicate, producţia hormonului foliculo-stimulant scade prin retroacţiune negativă. Ovulaţia este deci declanşată printr-o eliberare bruscă de hormoni luteinizanţi.
2. Faza postovulatoare, cu o durată de aproximativ treisprezece (13) zile (ciclu de 28 de zile), începe imediat după ovulaţie şi se încheie cu începerea menstruaţiei. Această perioadă este numită faza secretoare sau faza luteală. Termenul "secretoare" este utilizat deoarece, în timpul acestei faze, endometrul secretă glicogen cu scopul de a asigura hrană ovulului fecundat; termenul "luteal" este în legatură cu formarea corpus luteum sau a corpului tânar în punctul de ruptură al foliculului primar, la suprafaţa ovarului. Dacă ovulul este fecundat, corpul tânăr creşte şi persistă mai multe luni, secretând progesteronul şi estrogenii. Progesteronul favorizează imlpantarea oului şi păstrarea sa în mediul uterin. Estrogenii amplifică actiunea progesteronului. Prin retroacţiune negativă, progesteronul inhibă producerea de hormoni luteinizanţi iar estrogenii pe aceea de hormoni foliculo-stimulanţi. Corpul tânăr asigură echilibrul hormonal al gravidei până când placenta preia rolul (prin luna a treia) de secreţie a hormonilor.
În cazul în care nu a fost realizată fecundaţia, corpul tânăr atinge dezvoltarea completă după opt zile, apoi se atrofiază şi este inlocuit câte puţin de ţesut fibros, corpul alb. Rezultă o diminuare a cantităţilor de progesteroni şi de estrogeni secretaţi şi apariţia menstruaţiei. Endometrul se dezintegrează, arteriolele se rup şi se creează zone hemoragice care antrenează, într-un flux sangvin, eliminarea endometrului şi a mucusului.
3. Menstruaţia durează în medie trei până la şapte zile. Ea marchează începutul fazei preovulatorii, prima zi a menstruaţiei fiind prima zi a ciclului menstrual. Volumul pierderii sangvine variază de la 90 ml la 100 ml, de la o persoană la alta şi de la un ciclu la altul. Femeile care iau anticoncepţionale au o pierdere sangvină minimă în timp ce,cele care poartă sterilet au o pierdere sangvina mai abundentă decât media.
Prima menstruaţie apare între nouă şi şaptesprezece ani. Ciclurile pot fi neregulate şi fără ovulaţie în primii ani, pentru ca apoi, eventual, să se regularizeze până la menopauză. Dismenoreea este frecvenţa în timpul primelor zile, din cauza contracţiilor uterului şi ale colului. Cu câteva zile înainte de menstruaţie, unele femei se simt tensionate, neliniştite, iritabile, deprimate sau agresive. După ce apare menstruaţia, aceste simptome se atenuează sau dispar. Sau, din contră, depresia persistă până ce cantitatea de estrogeni creşte. În momentul ovulaţiei, deoarece această cantitate este crescută, femeia se simte mai bine şi sigură de ea insăşi.
Schimbările de natură psihologică din timpul ciclului menstrual sunt influenţate de fluctuaţiile hormonale; starea emoţională poate de asemenea să influenţeze direct secreţiile hormonale. De exemplu, dacă o femeie trece printr-o situaţie stresantă precum o boală, schimbarea locului de muncă, un conflict familial, secreţiile hormonale vor fi modificate şi întreg ciclul ei menstrual poate fi dereglat.
Trompele lui Fallope
Trompele lui Fallope sunt două tuburi musculare având în medie 11,5 cm lungime. Ele se întind din uter până dedesubtul ovarelor, pe care le depăşesc şi la care se pot lega printr-o extremitate franjurată. Principala lor funcţie este aceea de a păstra un mediu favorabil la trecerea ovulelor şi a spermatozoizilor şi apoi pentru fecundare. Celulele secretoare ale mucoasei asigură hrănirea oului.
Mecanismul captării ovulului de către trompele lui Fallope nu este încă bine cunoscut. Deoarece trompa şi ovarul nu sunt fixate unul de altul, un ovul poate fi ocazional expulzat în cavitatea abdominală în loc de trompa. Dacă există fecundare şi implantare în cavitatea abdominală, rezultă o sarcină ectopică. O astfel de sarcină se poate dezvolta de asemenea şi în trompe. Fecundarea ovulului are loc în mod normal în afara trompelor. Contracţiile trompelor şi mişcările flagelilor lor fac ca spermatozoizii să avanseze către ovul. Migrarea ovului fecundat se realizează datorită contracţiilor musculare şi mişcărilor cililor vibratili ai peretului intern al trompelor. Durata sa depinde de progesteron (care intârzie durata) şi de estrogeni (care accelerează procesul care, în medie, durează trei zile). Estrogenii pot preveni deci implantarea zigotului. Doze puternice de estrogeni administraţi post coital accelerează migraţia zigotului înainte ca acesta să fi ajuns în stadiul propice implantării. Estrogenii fac de asemenea endometrul nepropice nidării.
Uterul
Uterul este un organ muscular gros şi adâncit (concav) de 7,5 cm lungime, situat în bazinul mic, între vezica şi rect. El este format din trei învelişuri:
a) un înveliş extern subţire, învelişul apos sau perimetrul b) un înveliş mijlociu gros, alcătuit din fibre musculare netede, miometrul c) un înveliş intern, mucoasa sau endometrul. Perimetrul acoperă întreg uterul, în afară de col. Fibrele musculare ale miometrului sunt dispuse în toate sensurile. Aceste fibre se contractă pe perioada gravidităţii, a naşterii, a alaptării şi a orgasmului. În timpul gravidităţii, uterul creşte în volum, fibrele musculare se lungesc şi contracţiile dilată colul pentru a expulza fetusul.
Endometrul se împarte în două învelişuri: cel funcţional eliminat la menstruaţie, şi unul bazal care nu este eliminat cu fluxul menstrual şi care favorizează regenerarea învelişului funcţional după menstruaţie. Endometrul este esenţial implantării şi nidării zigotului. La nivelul colului uterin, mucoasa conţine numeroase glande ce secretă mucus a căror secreţie închide deschiderea internă. În momentul ovulaţiei, până când nivelul estrogenilor este ridicat, caracteristicile acestui mucus se schimbă; el devine mai abundent şi mai puţin gros, deci mai uşor de penetrat de către spermatozoizi. Într-o situaţie de infertilitate, un examen de mucus cervical ajută la stabilirea diagnosticului dacă ciclul menstrual este ovulatoriu sau nu.
Vaginul
Vaginul îndeplineşte trei funcţii importante: serveşte la trecerea fetusului, primeşte penisul în timpul actului sexual şi, în sfârşit, canalizează fluxul menstrual. Este un canal muscular cu o lungime de 10 cm. Mucoasa sa este formată din pliuri transversale groase, care îi dau un aspect plisat şi care permit o foarte mare extensie. Învelişul muscular este de asemenea dotat cu o elasticitate considerabilă. În mod normal, peretele anterior şi cel posterior ai vaginului se află în contact, însă ei sunt capabili de o mare dilatare în timpul coitului şi a naşterii.
În vagin sunt produse mari cantităţi de glicogen. Bacilii lui Doderlein, gazde obişnuite ale vaginului, transformă glicogenul în acid lactic. Acest acid lactic creează un mediu cu pH acid asigurând astfel o protecţie reală împotriva multor bacterii şi ciuperci. Această aciditate ar fi însă în acelaşi timp nocivă spermatozoizilor dacă nu ar exista substanţele de bază din lichidul seminal care să le asigure supravieţuirea.
Bacilii lui Doderlein sunt distruşi de către antibiotice. Este adesea posibil ca în urma unui tratament cu antibiotice să se declanşeze o vaginită.
În timpul ciclului menstrual şi al excitaţiei sexuale se pot observa schimbări la nivelul mucoasei vaginale. Celulele se descuamează în mod continuu şi sunt înlocuite de altele noi. În timpul ciclului menstrual, sub influenţa estrogenică, celulele vaginale suferă un proces de tasare. Examenul acestor celule se poate face la microscop. Ele sunt obţinute prin intermediul unei prelevări de secreţie care trebuie imediat pusă pe o lamă de sticlă pentru a rezulta un frotiş. Examenul de frotis vaginal prelevat in perioada ciclului, când cantitatea de estrogeni este crescută, poate ajuta la descoperirea unei probleme de infertilitate.
Congestia numeroaselor mici vase sanguine în momentul excitaţiei sexuale îi conferă o culoare violacee. O transudare de mici picături prin pereţii vaselor se observă de asemenea la începutul procesului şi odată cu urcarea excitaţiei sexuale. Aceste picăturele se unesc unele cu altele pentru a forma un înveliş fin lubrifiant pe întreg peretele mucoasei vaginale.
La nivelul orificiului extern al vaginului se găseşte o membrană fină de mucoasă, himenul. Acesta închide mai mult sau mai puţin deschiderea vaginului şi câte odată, din cauza unei imperforări, închide complet orificiul. În acest caz este necesară o intervenţie chirurgicală pentru a permite scurgerea menstruaţiei.
Vulva
Organele genitale feminine formează la exterior o regiune care în ansamblu este cunoscută sub denumirea de vulvă, care cuprinde urmatoarele structuri: Muntele lui Venus, buzele mari, buzele mici, clitorisul şi vestibulul.
Muntele lui Venus acoperă simfiza pubiană. El este format dintr-un înveliş gros de ţesut adipos, iar pielea sa cuprinde numeroşi receptori sensibili ce pot conduce la orgasm dacă sunt stimulaţi în timpul coitului sau al masturbării.
Buzele mari sunt două pliuri longitudinale care pornesc de la Muntele lui Venus şi se întind în jos spre spate. Ele protejează buzele mici, orificiul vaginului şi uretra. Aceste pliuri de ţesut adipos sunt acoperite cu păr pe partea lor superioară şi pe cea externă şi conţin numeroase glande sudoripare şi sebacee. În timpul coitului, buzele mari se separă şi se întind înspre coapse pentru a expune buzele mici şi deschiderea vaginală.
Buzele mici sunt situate sub buzele mari. Ele nu au fire de păr, şi conţin mai puţine glande sudoripare, însă mai multe glande sebacee. Ele se întind în sus pentru a forma prepuţul clitorisului şi în jos pentru a proteja orificiul vaginal. Proportional cu creşterea excitaţiei sexuale, apare o creştere a fluxului sangvin, modificându-le culoarea. În afara perioadei de graviditate, ele trec de la roz pal la roşu aprins şi la roşu foarte închis în perioada de gestaţie. Aceste schimbări de culoare anunţa apropierea orgasmului.
Clitorisul este o mică proeminenţă rotunjită alcătuită din ţesuturi erectile, vase sangvine şi nervi. O cută formată de întâlnirea buzelor mici (prepuţ) acoperă parţial extremitatea sa musculară sau glandul. Volumul său creşte în timpul stimulării tactile; el este corespondentul considerabil redus ca dimensiuni al penisului bărbatului. Câteodată, el este un receptor şi un transmiţător al stimulului erotic la femeie. În timpul stimulării sexuale, el se umflă, se ridică şi se ascunde în spatele prepuţului.
Vestibulul este o suprafaţă triunghiulară mărginită de buzele mici. El cuprinde orificiul vaginal, himenul şi deschiderile canalelor mai multor glande. Orificiul vaginal ocupă cea mai mare parte a vestibulului. Deasupra acestuia şi sub clitoris se gaseşte meatul urinar. De fiecare parte a deschiderii uretrei se deschid glandele lui Skeene, corespondentele prostatei la barbaţi. La fel, de fiecare parte a orificiului vaginal, între himen şi buzele mici, se deschid glandele lui Bartholin, corespondentele glandelor lui Cowper la bărbat, care secretă o substanţă mucoidă în timpul coitului.
Glandele mamare au dublă funcţie, de zona erogenă şi de secreţie lactee. Fiecare dintre aceste glande este divizată în 15 pana la 20 de lobi separaţi de către ţesutul adipos de care depinde volumul sânului. Fiecare lob se subdivide în mai mulţi lobuli ce conţin fiecare mai mulţi acini foarte bogaţi în capilare; la acest nivel se formeaza laptele. Canalele lactifere sunt conductele excretoare ale fiecărui lobul, ce se unesc pentru a forma un rezervor, în apropierea mamelonului, sinusul lactifer sau ampula galactophore şi se îngustează pentru a traversa mamelonul. Areola din jurul mamelonului este o zona circulară pigmentară a cărei suprafaţă este străbătută de numeroase glande sebacee.
Glandele mamare sunt subdezvoltate la naştere.Ele se dezvoltă la pubertate,sub influenţa estrogenilor şi a progesteronului provenit de la ovare;hormonii de creştere şi de prolactină provin din pituitară şi din tiroxina secretată de tiroidă.
Forma şi volumul sânilor constituie adesea un subiect de ingrijorare pentru femei.În orice caz acest lucru nu are nici o legătură cu capacitatea de alăptare .Pe perioada de graviditate, sânii devin mai voluminoşi şi mai grei, anumite ligamente suspensoare putând fi întinse şi, din această cauză, dând impresia că sunt mai puţin bine suspendaţi. Oricum, alăptarea nu aduce schimbări permanente în ceea ce priveşte forma, volumul şi fermitatea glandelor mamare.
CAPITOLUL III
DEZVOLTAREA SEXUALITĂŢII
Mai mulţi factori contribuie la dezvoltarea sexualităţii. La concepere, sexul este determinat de către cromozomii XX sau XY. Pe întreaga durata a vieţii, factorii biologici, psiho-sociali şi culturali condiţionează sexualitatea unui individ. Sexul individului influenţează comportamentul în cadrul culturii noastre şi modul de modelare a comportamentelor.
3.1 Perioada prenatală şi graviditatea
Componente biologice
În a şasea săptămână de dezvoltare a fetusului, embrionii celor două sexe posedă două perechi de conducte genitale: canalele lui Muller şi canalele lui Wolff. La fetuşii de sex feminin, canalele lui Muller vor deveni probabil trompele lui Fallope, uterul şi treimea superioară ale vaginului. La fetusul de sex masculin, canalele lui Wolff vor forma canalele spermatice, veziculele seminale şi epididimul. Organele genitale externe ale celor două sexe constau într-un tubercul genital, pliuri şi încreţituri genitale. În funcţie de sex, tuberculul va forma clitorisul sau glandul, pliurile vor forma buzele mici sau penisul, iar încreţiturile vor forma buzele mari sau scrotul.
Diferenţierea sexuală este stabilită bine în a doasprezecea saptămână de viaţă fetală. Dezvoltarea organelor genitale masculine necesită prezenţa a două substanţe: un stimulator (androgenii) şi un inhibator. Androgenii stimulează dezvoltarea organelor genitale interne şi externe în timp ce substanţa inhibatoare suprimă dezvoltarea canalelor lui Muller. La fetusul de sex feminin, aceste substanţe lipsesc, ceea ce conduce la atrofierea canalelor lui Wolff şi permite dezvoltarea organelor genitale feminine interne şi externe.
Diferenţe psihosociale în timpul copilăriei mici
La naştere, talia, masa şi musculatura sunt de obicei mai dezvoltate la băiat. Mai multe diferenţe au fost observate în timpul copilăriei mici:
1. Băiatul dă dovadă de o activitate motrice mai intensă şi poate ridica mai repede capul.
2. Fetiţa este mai pasivă din punct de vedere fizic şi este mai iritabilă pe parcursul examenului fizic.
3. Fetiţa reacţionează mai rapid la stimularea tactilă şi la durere.
4. La vârsta de şase luni, chipul uman reţine mai repede atenţia fetiţei.
5. Cercurile luminoase reţin mai repede atenţia băiatului.
6. Băiatul preferă stimuli mai puţin complexi.
7. Fata preferă stimuli foarte complxi.
8. Fata invaţă să vorbească mai repede.
9. Băiatul petrece mai mult timp departe de mama sa.
10. Fata petrece mai mult timp privindu-şi şi atingându-şi mama.
11. Băiatul este mai puţin derutat de un obstacol; va încerca să îl ocolească.
12. Fata preferă jucării cu chipuri umane şi care necesită mai multă coordonare motrice.
13. Băiatul petrece mai mult timp amuzându-se cu obiecte care nu sunt jucării.
Care este influenţa eredităţii sau a mediului social în formarea acestor comportamente? Limita între achizitionat (ereditate) şi învăţa(conştientizare) este puţin mai greu de evidenţiat.
3.2 Copilăria
Factori psihosociali
De la vârsta de doi ani şi până la pubertate, organele genitale par a fi în repaus în comparaţie cu creşterea rapidă a tuturor celorlalte sisteme ale organismului, până la obţinerea identităţii sexuale şi la descoperirea plăcerii sexuale.
Identitatea sexuală reprezintă percepţia de sine ca băiat sau ca fată. Această percepţie de sine ca fiinţă sexuală se face între un an şi jumatate şi patru ani. Ea debutează printr-un vag sentiment de apartenenţă la un sex sau la altul. La doi ani, un copil poate să distingă un baiat de o fată. La trei ani, copilul răspunde corect la intrebarea: "Eşti baieţel sau fetiţă?". La cinci sau la şase ani, el ştie că dacă este băiat sau fată nu işi va putea schimba sexul.
Comunicarea, percepţia sinelui şi imitarea sunt de asemenea factori ce influenţează dezvoltarea identităţii sexuale.Comunicarea părinte-copil învaţă copilul să-şi dea seama dacă corespunde rolului său sexual.Reactia părinţilor faţă de un nou născut fetiţă sau băiat este deseori diferită. De exemplu, ei pot răspunde bolboroselilor unui bebeluş de sex feminin. Comunicarea non verbală poate fi de asemenea diferită. Un băiat va putea fi bruscat, pe când o fată va fi mai degrabă mângâiată şi manipulată cu blândeţe. Alegerea jucăriilor este de asemenea semnificativă; foarte rar baieţii sunt incurajaţi să se joace cu păpuşi.
Învăţarea comportamentelor specifice sexului fiecăruia necesită mai mulţi ani din viaţa copilului. Ca punct de plecare, el trebuie să înveţe dacă este băiat sau fată. Folosirea apelativelor verbale fata, ea, băiat, el, utilizate ca subliniere de către parinţi ajută copilul să se identifice corect şi facilitează conştientizarea. Prin imitaţie, copilul va învăţa repede comportamentele specifice sexului său, copiind astfel comportamentele şi atitudinile adulţilor. Pentru Freud, acest proces este cel al identificării.
Percepţia sinelui, această capacitate de a se percepe ca fiind unic, este un alt factor care influenţează identitatea sexuală. Interacţiunile părinte-copil pe parcursul primului an de viaţă îi asigură acesteia fundamentele. O dată dobândită încrederea, copilul este capabil de a se relaxa şi de a accepta că este singur, departe de mama sa.
În primii ani ai copilăriei, copilul dezvoltă un sentiment de mândrie în ceea ce priveşte corpul său, inclusiv părţile genitale. Explorându-şi corpul, descoperă o satisfacţie la autostimularea regiunii genitale. El percepe asta ca pe o sursă de plăcere şi nu ca masturbare. Părinţii se pot neliniştii în faţa acestor activităţi, şi pot interveni într-un mod negativ. Copilul devine atunci neliniştit, nervos sau vinovat, fără să ştie cu adevărat de ce. El riscă să asocieze plăcerea cu vina.
Copilul de la trei ani şi jumătate până la cinci ani continuă explorarea propriului corp. La această vârstă, este frecvent ca baieţii şi fetele să îşi compare anatomia, de exemplu atunci când fac baie. Educatoarele şi părinţii trebuie să accepte aceste comportamente ca fiind complet normale. În loc să facă comentarii, este preferabil să răspundă simplu la întrebările copiilor şi să îi dirijeze către alte activităţi.
Înspre vârsta de trei ani şi jumătate, copilul se interesează în relaţia părinţilor de ceea ce priveşte obiceiurile de somn, de mers la toaletă etc. Tatăl devine obiectul dragostei fiicei, iar mama cel al băiatului.
Între patru şi cinci ani, copilul trăieşte într-o lume imaginară.Acesta este stadiul iniţiativei versus culpabilitate şi stadiul falic. În acest stadiu, copilului îi e teamă că va fi pedepsit pentru visele sau fantasmele sale cu caracter erotic.
La vârsta şcolară, copilul işi dezvoltă mult interesul pentru sexualitate şi pentru funcţiile de reproducere. Acest lucru se face în paralel cu lărgirea evantaiului său de cunoştinţe. Întrebări despre naştere sunt puse frecvent. Un alt fenomen tipic acestei vârste este separarea sexelor; vorbim despre faza homosexuală a dezvoltării. În timpul acestei perioade, copiii de acelaşi sex pot să îşi împărtăşească descoperirile genitale. Ideea că tot ceea ce are legatură cu organele genitale este rău, poate fi întărită în urma acestor experienţe, dacă părinţii reacţionează exagerat.
3.3 Pubertatea şi adolescenţa
Transformări biologice
Adolescenţa este fără îndoială perioada vieţii în care schimbările de anatomie şi de fiziologie sexuală sunt cele mai importante.
Iată o scurtă trecere în revista a acestor transformări la băiat:
1. Dezvoltarea penisului şi a testiculelor
2. Creşterea părului pubian ţepos ce devine repede creţ
3. Schimbarea vocii
4. Ejacularea
5. Creşterea părului axilar şi transpiraţia
6. Apariţia bărbii.
La fată:
1. Dezvoltarea sânilor
2. Creşterea părului pubian mai întâi ţepos, devenind repede creţ
3. Prima menstruaţie
4. Creşterea părului axilar
Componente psihosociale
Mari adaptări psihologice însoţesc aceste numeroase schimbări fizice. Acceptarea modificărilor propriei imagini, ajustări la diverse nivele de energie, stabilirea identităţii de sine şi rezolvarea conflictelor cu caracter sexual sunt tot atâtea adaptări de realizat.
Reacţiile la variaţiile propriei imagini merg de la nelinişte cu privire la procesul maturizării până la satisfacţia de a avea un corp adult. Băieţii sunt deseori neliniştiţi cu privire la mărimea penisului şi a testiculelor, corelând acest fapt cu virilitatea şi cu performanţa sexuală. Fetele sunt neliniştite de dezvoltarea sânilor lor şi de apariţia menstruaţiei, de iregularitetea acesteia, mai ales dacă aceasta este diferită de ceea ce experimentează colegele lor. Adolescenţii ar trebui informaţi că talia penisului şi a sânilor nu are nici o legătura cu abilităţile funcţionale şi că este normal ca ciclul menstrual să fie neregulat în primul an. O percepţie a emoţiilor cu caracter sexual însoţeşte aceste schimbări corporale. Aceste emoţii trebuie de asemenea să fie integrate în acceptarea imaginii de sine.
A se adapta la diverse nivele de energie reprezintă o altă problemă importantă a adolescentului. O mai mare capacitate psihică, însoţită de comportamente impulsive sunt observabile la el. Aceste comportamente impulsive sunt necesare pentru a face faţa tensiunilor şi neliniştilor legate de schimbările corporale. Odihna şi somnul sunt foarte importante pentru a raspunde cerinţelor creşterii. Activităţi calme precum lectura sau televizorul oferă un răgaz eforturilor fizice.
Stabilirea identităţii de sine poate fi derutantă şi deconcertantă. De exemplu, stăpânirea corpului deprinsă în copilărie este zdruncinată de creşterea năvalnică şi de apariţia caracterelor sexuale secundare. Această perioadă duce însă la un nou statut şi la o perioadă mai stabilă. La şaisprezece ani, adolescentul poate obţine permisul de conducere, iar la optsprezece poate să voteze. Relaţiile heterosexuale se dezvoltă şi grupul de persoane de aceeaşi vârstă reprezintă o susţinere excelentă. Pe parcursul acestei perioade de tranziţie, adolescentul învată să îşi asume rolul de adult şi să devină un membru productiv al societăţii.
Conflictele sexuale sunt dificil de rezolvat. Cultura occidentală le recunoaşte adolescenţilor o maturitate psihică, însă nu le recunoaşte dreptul de a trăi o sexualitate adultă. Ei experimentează puternice impulsuri sexuale pe care trebuie să le controleze. În perioada pubertăţii, masturbarea şi observarea organelor genitale a celor de aceeaşi vârstă este încă frecventă, mai ales la băieţi; este pur şi simplu o etapă a dezvoltării. Aceste observaţii au ca scop compararea credinţelor şi a reacţiilor lor psihice cu cele ale altora. Activităţile heterosexuale sunt foarte variabile la această vârstă, mergând de la îmbrăţişare şi sărut, stimularea zonelor erogene, până la contactul sexual. Aceste conflicte sunt adesea exagerate de teama gravidităţii şi a maladiilor cu transmitere sexuala.
3.4 Tânăr adult şi adult de vârstă medie
Pe parcursul vieţii adulte, sunt posibile un anumit număr de comportamente sexuale: activităţi heterosexuale şi homosexuale, masturbarea şi abstinenţa. Vârsta adultă este în mod obişnuit considerată ca fiind cea când se poate deveni părinte şi cea a intimităţii cu un partener stabil. În acelaşi timp, fără a ţine seama de modul de viaţă conjugal, comunal sau altul, relaţia sexuală este o componentă crucială a relaţiilor interpersonale. Capacitatea de a oferi şi de a primi o plăcere heterosexuală în cadrul unei relaţii stabile este o temă valorizată de către societatea noastră. Aici nu intră numai aspectul fizic al sexualităţii, ci şi conceptul de sine că fiinţa sexuată şi care are un rol sexual.
Modificări biologice
Procesul biologic al îmbătrânirii începe la tânărul adult, pentru a se continua apoi progresiv. Schimbările psihice pot ameninţa imaginea şi respectul de sine la cei care valorizează tinereţea mai presus de orice. Ridurile, depunerile de ţesut adipos la nivelul taliei, părul alb şi calviţia reprezintă schimbări pe care unii le gasesc dificil de acceptat. Publicitatea având ca obiect vopselele pentru păr, cremele antirid şi produsele împotriva calviţiei subliniază temerile de a pierde feminitatea sau masculinitatea odată cu vârsta.
În timpul acestei perioade, menstruaţiile scad şi apoi încetează. Glandele mamare se atrofiază în absenţa influxului estrogenic; vaginul se atrofiază, elasticitatea sa este mai mica şi lubrifierea este intârziată. O terapie cu steroizi este deci benefică. La bărbat, erecţia este mai puţin spontană, forţa ejaculării mai mică şi volumul lichidului seminal mai redus.
Aspect psihologic
Anumiţi factori sunt direct legaţi de sexualitate în decursul primilor ani de vârstă adultă. Sarcina poate modifica imaginea de sine ca fiinţa sexuală. Pe întreg parcursul gestaţiei, dorinţa sexuala a fiecăruia dintre parteneri licăreşte. După naştere, atenţia consorţilor este centrată pe noul născut mai degrabă decât a unuia pe celălalt. Mai târziu, prezenţa copiilor care cresc diminuează ocaziile de intimitate pentru interacţiuni sexuale. Efortul psihic şi stresul pe care adulţii îl trăiesc la serviciu pot împiedica adesea dorinţa lor sexuală. Datorită diferitelor reacţii sexuale la bărbat şi la femeie, pot surveni neîntelegeri mutuale. În lumina acestor cunoştinţe, cu cât unul dintre parteneri poate încerca să înteleagă reacţiile unice ale ale celuilalt şi cu cât îşi comunică mai mult unul altuia emoţiile, cu atât cresc şansele de reuşită a vieţii lor sexuale.
Interesul şi activitatea sexuală scad progresiv la vârsta de mijloc. Totuşi, activitatea sexuală continuă să aibă importanţă şi mulţi au un contact sexual cel puţin o dată pe săptămână. Se crede că există o corelare directă între nivelul activităţii sexuale în perioada de tânăr adult şi cea de la vârsta mijlocie. Sănătatea este un alt factor ce influenţează activitatea sexuală. O operaţie mutilantă sau o maladie cardiacă, spre exemplu, pot să modifice funcţia sexuală.
3.5 Persoana în vârstă
Contrar credinţei populare, nevoia de exprimare sexuală şi de intimitate există şi la persoanele în vârsta. Viaţa sexuală a unui individ continuă adesea până după 80 de ani şi anumite ajustări pot deveni necesare în cazul patologiilor cardiace şi prostatice, a vaginitelor senile şi a diabetului. Persoanele în vârstă sunt puse în faţa situaţiei de a avea grijă unul de altul şi de a face faţa doliului şi văduviei. Interesul şi activitatea sexuală pot persista până într-a opta sau a noua decadă de viaţă, în măsura în care sănătatea este convenabilă şi un partener interesat este disponibil.
CAPITOLUL IV
STIMULAREA SEXUALĂ ŞI REACŢIILE FIZIOLOGICE
Stimularea sexuală
Stimularea sexuală poate fi de origine fizică sau psihică, reală sau imaginară şi poate fi percepută de receptorii senzoriali ai văzului, auzului, mirosului şi cei tactili.
4.1 Stimularea fizică
Stimularea psihică se referă la activităţile tactile, la presiune sau la contactul corporal. Receptorii nervoşi transferă aceşti stimuli la măduva spinării şi apoi la creier. O mare varietate de contacte corporale: mângâieri ale zonelor erogene, sărutări, stimularea sânilor, stimularea manuală a organelor genitale, stimularea oral-genitală, stimularea anală şi durerea sunt implicate în stimularea psihică. Preludiul sau stimulările precoitale includ contactele fizice şi mângâierile făcute cu scopul de a creşte interesul şi dorinţa erotică. Ele variază considerabil la nord-americani.
1. ZONELE EROGENE. Anumite regiuni ale corpului sunt bogate în terminaţii nervoase susceptibile de a declanşa dorinţa erotică atunci când sunt mângâiate. Organele genitale ale celor două sexe sunt, evident, foarte erogene. Alte părţi ale corpului precum gura, urechile, sânii, spatele, fesele, anusul, gâtul, abdomenul şi coapsele sunt considerate ca fiind zone erotice. La bărbat, în afară de organele genitale, principalele zone erogene sunt coapsele, buzele şi urechile; la femeie, acestea sunt sânii, coapsele şi urechile (Goldstein 1976:130). În afară de stimularea zonelor erogene, este important de înţeles procesul de adaptare rapidă a receptorilor tactili şi a celor de durere. Aceste terminaţii nervoase se adaptează rapid, (1/100 secunde) atenuând în mod progresiv răspunsul în numai câteva secunde. Receptorii sensibilităţii tactile şi cei ai presiunii răspund mai bine la variaţiile de stimulare; dorinţa erotică poate deci să fie amplificată variind punctele de stimulare de la clitoris la sâni spre exemplu, mai degrabă decât de menţinerea stimulării în acelaşi loc.
2. SĂRUTURI. Sărutul este specific fiinţelor umane pentru a ajunge la stimularea erotică iar tehnica poate varia prin utilizarea buzelor sau a limbii. El implică simţul tactil, gustul şi mirosul. Utilizarea sărutului ca activitatea precoitală variază de la o cultură la alta. Anumite culturi valorizează mai mult contactele oral-genitale ca preliminarii.
3. STIMULAREA SÂNILOR. Dorinţa erotică este de asemenea atinsă prin stimularea manuală sau orală a sânilor. Multe dintre femei experimentează senzaţii de plăcere foarte mare ca răspuns la succţiunea mameloanelor. Stimularea sânilor provoacă contracţii agreabile ale regiunii pelviene, precum şi eliberarea oxitocinei, hormon ce stimulează secreţia laptelui şi contracţiile uterine. Alăptarea este adesea asociată cu o plăcere sexuală putând să conducă chiar la orgasm la anumite femei. În timpul preludiului, stimularea sânilor poate să conducă la un înalt nivel de excitaţie erotică.
4.2 Stimularea psihică
Stimularea erotică prin miros, gust, auz, văz sau închipuire este considerată a fi o stimulare de origine psihică în ceea ce priveşte asocierea ei cu experienţe anterioare trăite, speranţe sau dorinţe viitoare. Stimulii psihici pot fi mirosuri agreabile, atracţii vizuale sau medii auditive.
1. MIROSURILE. Mirosurile corporale pot fi excitante sau chiar odihnitoare în anumite cazuri. Parfumurile ce au fost deja asociate cu experienţe sexuale agreabile, pot să declanşeze o dorinţa erotică.
2. ATRACŢIA VIZUALĂ. Lumina, culoarea, hainele, mersul pot deveni stimuli erotici. Între sexe, aceşti stimuli nu au toţi aceeaşi valoare erotică. Bărbaţii sunt mai degrabă stimulaţi de fotografii ale unor persoane goale sau îmbrăcate, pe când femeile sunt mai atrase de temele romantice (oameni care se îmbrăţişeaza) spre exemplu, de decor şi de calitatea mediului.
3. MEDII AUDITIVE. Dorinţa erotică este deseori crescută de cuvinte şi de muzică. Tinerii pot fi stimulaţi de muzică "rock" senzuală în timp ce adulţii vor reacţiona mai degrabă la cântece dulci sau la muzică simfonică. Stimulii auditivi sunt deseori asociaţi cu experienţe sexuale anterioare pozitive.
Reacţii fiziologice
Reacţiile fiziologice fundamentale la stimularea sexuală sunt aceleaşi pentru toţi indivizii, bărbaţi sau femei. Reacţiile psihologice şi sociale sunt totuşi foarte variabile de la bărbaţi la femei, între persoanele de acelaşi sex şi la aceeaşi persoană în momente diferite.
4.3 Actul sexual
Actul sexual poate fi stimulant din punct de vedere fizic şi gratificant din punct de vedere emoţional. Termenii coit şi copulaţie sunt termeni frecvent utilizaţi şi sunt sinonimi ai actului sexual. Cuvântul coit provine din latinul coitio şi înseamnă "a se împreuna", copulatie provine de asemenea din latină şi înseamnă "a se uni". Mai mulţi termeni vulgari sunt de asemenea frecvent utilizaţi.
Pentru actul sexual, sunt folosite mai multe poziţii: poziţiile faţă în faţă, "ea deasupra lui", "el deasupra ei" sau unul lânga altul, fiind cele mai des utilizate, poziţiile în picioare (ce permit o mare libertate de mişcare), poziţiile ventro dorsale. Numărul şi varietatea poziţiilor utilizate de către un cuplu depinde de influenţele sociale şi de inhibiţiile anterioare, de supleţea şi de imaginaţia lor.
Având în vedere importanţa stimulării clitoridiene la femeie, poziţiile unul lânga altul şi "ea deasupra lui" sunt recomandate. Stimularea clitorisului poate fi de asemenea asigurată de poziţia "el deasupra ei", dacă femeia se lasă puţin mai jos decât partenerul său. Penisul păstreaza astfel contactul cu clitorisul în timpul penetrării şi se îndreaptă înspre peretele posterior al vaginului mai degrabă decât înspre profunzimea acestuia.
Fiziologia actului sexual
Două modificări fiziologice importante apar în timpul actului sexual: vasodilataţia (congestia vaselor sanguine) şi miotonia (creşterea tensiunii musculare). Curba ciclului răspunsurilor sexuale se împarte în patru faze: 1. faza de excitaţie
2. faza de platou
3. faza orgasmică
4. faza de rezoluţie
Faza de excitaţie începe pornind de la stimulii erotici şi conduce la o învăluire senzorială progresivă asociată cu o puternică senzaţie de plăcere.Reacţiile fizice caracteristice acestei faze sunt:
La bărbat:
1. erecţia penisului
2. tensionarea, îngroşarea şi ridicarea scrotului
3. congestia şi ridicarea testiculelor înspre perineu datorită scurtării cordoanelor spermatice. Aceste simptome se datorează vasodilataţiei şi influxului parasimpatic.
La femeie:
1. Tumefierea glandului clitoridian;
2. lubrifierea vaginală;
3. extensia şi destinderea canalului vaginal;
4. separarea şi aplatizarea buzelor mari;
5. colorarea în roşu a buzelor mici şi a peretelui vaginal;
6. erecţia mameloanelor, congestia glandei mamare în întregime.
Alte semne sunt frecvente în timpul acestei prime faze, cum ar fi creşterea ritmului cardiac, a presiunii arteriale proporţional cu intensitatea plăcerii şi a tensiunii musculare la nivelul intercostalilor şi al abdominalilor. Apariţia roşeţei sexuale la nivelul abdomenului la început şi apoi la nivelul sânilor, al gâtului, al feţei şi al spatelui, este o caracteristică frecventă la femeie şi este proporţională cu plăcerea şi cu temperatura mediului.
Faza de platou este acea perioadă de tensiune şi de plăcere sexuală intensă ce precede foarte aproape orgasmul. În timpul acestei faze, influenţa sistemului nervos simpatic este evidentă la ambele sexe. Ritmul cardiac urcă de la 100 la 175 de bătăi pe minut, ritmul respirator creşte până la 40 de respiraţii pe minut la sfârşitul fazei, tensiunea sistolică se ridică de la 20 mmg la 40 mmHg. Se produc serii de contracţii musculare voluntare şi involuntare, contracţii semi-spasmodice ale muşchilor faciali şi intercostali, contracţii voluntare ale sfincterului anal ca tehnică de stimulare la ambele sexe. Răspunsurile sexuale ale acestei faze sunt:
La bărbat:
1. creşterea circumferinţei penisului la nivelul coroanei glandului şi schimbarea culorii glandului
2. creşterea cu 50% a volumului testiculelor şi ridicarea acestora mai aproape de perineu
3. apariţia câtorva picături de secreţie mucoidă provenind din glandele lui Cowper
4. apariţia unei roşeţi sexuale la finalul fazei.
La femeie:
1. retragerea clitorisului sub prepuţ
2. dezvoltarea platformei orgasmice la nivelul inferior al canalului vaginal şi al buzelor mici. (Această platformă previne pierderea spermei după ejaculare şi creşte fricţiunea penisului)
3. ultima creştere în lungime şi în lăţime a canalului vaginal
4. schimbarea culorii de la roşu la roşu închis a buzelor mici
5. secreţia unei picături sau două de substanţă mucoidă
6. ultima umflare vasocongestivă a buzelor mari
7. ultima umflare a sânilor şi a mameloanelor
8. roşeaţă sexuala întinsă pe întreaga suprafaţă a corpului.
Orgasmul reprezintă apogeul involuntar al tensiunii sexuale, provocând o relaxare fizică şi psihică. Chiar dacă întreg corpul participă la orgasm, regiunea pelviană este centrul acestuia. Această fază este mai scurtă decât celelalte; ea nu durează decât câteva secunde şi se caracterizează prin contracţii spamodice şi ritmice ale organelor genitale. Ritmul cardiac, ritmul respirator şi presiunea arterială cresc până la cel mai înalt nivel.
La bărbat, contracţii expulsive pe întreaga lungime a penisului survin după 0,8 secunde; frecvenţa lor este redusă după primele trei sau patru contracţii. Procesul ejaculării poate fi împarţit în două faze. În prima fază, lichidul seminal este expulzat în uretra prostatică; în cea de a doua, sperma este expulzată înspre meatul uretral. Forţa ejaculării scade după primele contracţii expulsive. Contracţii ale canalelor deferente, ale epididimului, ale veziculelor seminale şi ale prostatei se produc de asemenea în timpul orgasmului. În momentul ejaculării, sfincterul intern al vezicii se închide pentru a evita pătrunderea spermei.
La femeie, în jur de cinci până la douăsprezece contracţii survin la nivelul platformei orgasmice în momentul orgasmului, cu o frecvenţă de mai puţin de o secundă la început, pentru ca apoi să scadă imediat în frecvenţă şi intensitate. De asemenea, se contractă muşchii perineului şi cei ai uterului. Există mari variaţii la femei în ceea ce priveşte tipurile de orgasm: orgasm minor sau fază de platou ce fluctuează cu reacţii slabe spre orgasm, orgasme multiple şi orgasm unic comparabil cu cel al bărbatului.
Se pare că femeile au la primele experienţe sexuale orgasme minore, progresând înspre orgasme multiple şi apoi către un orgasm unic, sau progresează de la orgasm unic către orgasme multiple.
Faza de rezoluţie este perioada de revenire la normal. Durata sa este aproximativ egală cu cea a fazei de excitaţie. Mulţi indivizi transpiră abundent, alţii experimentează dorinţa de a dormi, o senzaţie de relaxare, dorinţa de a râde sau de a plânge. Imediat după orgasm, bărbatii trăiesc o perioadă refractară în timpul căreia nu pot răspunde la stimuli erotici.
CAPITOLUL V
FUNCŢIILE SEXUALE ŞI DEREGLĂRILE EI
Dereglările sexuale constituie o problemă actuală cu aspect dublu – medical şi social,determinată de frecvenţa înaltă,influenţa asupra relaţiilor dintre soţ şi soţie,acţiunea asupra capacităţii de muncă,conduita la serviciu şi la domiciliu.Aceste stări patologice produc profunde emoţii psihice şi fizice,senzaţia de insatisfacţie personală,provoacă stări conflictuale în familie.
Manifestările de bază ale sexualităţii normale la bărbaţi sunt:
-atracţia sexuală
-erecţia
-ejacularea
-orgasmul.
Pentru realizarea unui ciclu copulativ la bărbaţi este necesară interacţiunea următoarelor constituente funcţionale:
1. Neurohormonale,determinată de activitatea structurilor cerebrale profunde şi de întregul sistem endocrin.Acest consituent determină puterea atracţiei sexuale şi excitarea corespunzătoare a centrelor sistemului nervos, care reglează activitatea sexuală.
2. Psihică,legată de activitatea cortexului cerebral,ce determină direcţia atracţiei sexuale,facilitează formarea erecţiei şi realizează formele de activitate sexuală caracteristice sexualităţii umane.
3. Erecţională ,prezentată prin aparatul final de erecţie,ce realizează compartimentul mecanic al actului sexual.
Ejacuaţionala,bazată pe integrarea elementelor structurale,de la prostată cu elementele sale nervoase până la porţiunile paracentrale ale cortexului cerebral,realizează problema esenţiala biologică a întegii activităţi sexuale şi eliminarea substratului masculin de procreaţie.
Un ciclu copulativ prevede interacţiunea comună a acestor constituente.În lipsa acestei interacţiuni se dezvoltă unele stări patologice , care include în sindromul de dezintegrare ejacularea fără erecţie,ejacularea fără orgasm,orgasmul fără ejaculare.
5.1 CLASIFICAREA SINDROAMELOR SEXOPATOLOGICE ALE DEREGLĂRILOR SEXUALE LA FEMEI
I. Dereglări ale constituentei neurohormonale
1. Dereglări ale funcţiei sexuale în cazurile de patologie a verigii cerebrale a constituentei neurohormonale:
· sindromul hiposexualităţii hipotalamice
· sindromul hipersexualităţii hipotalamice
· sindromul lipodistrofiei hipermusculare.
2. Dereglările sexuale cauzate de afecţiunea funcţiei hipofizei:
· hipopituitarism
· hiperpituitarism.
3. Dereglări sexuale în afecţiunile ovariene.
4. Dereglări sexuale în afecţiunile suprarenalelor.
5. Dereglări sexuale în hipotiroidie.
6. Hirsutismul idiopatic.
7. Sindroame pluriglandulare primar-sexuale cu dereglarea dezvoltării sexuale.
II. Dereglări ale constituentei psihice
1. Frigiditatea primară psihologică.
2. Frigiditatea secundară (simptomatică) în cazurile psihozelor endogene.
3. Nimfomania.
4. Vaginismul.
5. Anorgasmia psihogenică.
III. Sindroame ale afecţiunii constituentei genito-segmentare
Dereglarea constituentei genito-segmentară în cazurile afecţiunilor ginecologice:
· dereglarea constituentei genito-segmentară în cazurile afecţiunilor inflamatoare ale organelor genitale interne;
· titularizarea secundară patogenetică.
Dereglările sexuale determinate de patologia verigii cerebrale a constituentei neurohormonale
Sindromul hiposexualităţii hipotalamice este unul din simptomele sindromului hipotalamic.În stare izolată el poate fi rezultatul stărilor de stres din timpul naşterii,operaţiilor obstetrical-ginecologice,hemoragiilor masive.
Acest sindrom se manifestă prin diminuarea sau dispariţia atracţiei sexuale prin dereglări de orgasm de tipul anorgasmiei relative.
Tratamentul este etiotropic,indicat de neurolog,terapia patogenetică fiind orientată spre stimularea funcţiei sexuale: polivitamine , desensibilizante,terapie hormonală diferenţiată,în funcţie de dereglările hipotalamo-hipofizare,şi fizioterapiei.
Sindromul hipersexualităţii hipotalamice se întâlneşte mai rar decât sindromul hiposexualităţii.
Sindromul hipersexualităţii hipotalamice la femei decurge în forme de crize paroxismale,manifestându-se prin ridicarea bruscă a libidoului şi excitării sexuale.Excitarea sexuală se asociază cu înrăutăţirea stării generale: durere în regiunea hipogastrică,dereglarea micţiunii,simptome viscerale şi vegeto-vasculare,hipertermie,pruritul pielii,astenii.Aceste femei suferă de pluriorgasme îndelungate,cu durata de 30-60 minute,care apar în urma acţiunii excitanţilor sexuali sau neadecvat,iar satisfacţia obişnuită e de scurtă durată sau lipseşte complet.
Diagnosticul se bazează pe manifestări sexuale caracteristice şi tipice pentru sindromul diencefalic:simptome neurologice,ridicarea tensiunii intracraniene.Diagnosticul necesită radiografia şeii turceşti pentru excluderea tumorii hipofizare.
Terapia sindromului este etiopatogenetică.Se recomandă fizioterapie : electroforeza intranazală cu novocaină şi bimedrol,electrosomon,băi iodo-bromice şi cu radon.Poate fi administrată acupuntura.În complexul terapeutic se include psihoterapia.
Sindromul lipodistrofiei hipermusculare se întâlneşte foarte rar şi se asociază cu mărirea libidoului şi excitabilităţii paralel cu ridicarea în sânge a nivelului STH şi simptoamelor generale determinate de acesta.Necesită administrarea sedativelor,fizioterapiei.
Dereglări sexuale determinate de afecţiunile hipofizare
Dereglările sexuale în hipopituitarism se dezvoltă în afecţiuni Simmonds şi sindromul Sihen.Este indicată terapia etiopatogenetică şi complexă (hormonală,vitaminică,fizioterapie).
Dereglările sexuale în hiperpituitarism cel mai frecvent se întilnesc în cazurile sindromului galactoree-amenoree.Dereglările sexuale se manifestă prin diminuarea libidoului orgasm frecvent,sterilitate.
Dereglări sexuale în afecţiunile ovariene
Afecţiunea ovarelor poate fi cauza unui hipogonadism primar sau secundar .
Terapia dereglărilor sexuale în cazurile hipofuncţiei ovariene constă în administrarea hormonilor.În hipoestrogenemie se indică microfolina cu administrarea progesteronului 1% câte 1 ml sau administrarea nonovlonului. În hiperestrogenemie efectul pozitiv se realizează prin administrarea androgenilor: metiltestosteronului câte 0,005 de trei ori sublingual în faza a doua a ciclului.Este eficientă şi fizioterapia.În hiperestrogenemie se indică numai băi cu radon sau iodobromice.
Dereglări sexuale în cazurile de afecţiuni ale suprarenalelor
Cele mai profunde dereglări sexuale au loc în cazurile hiperplaziei congenitale a cortexului suprarenalelor,cauzat de defectul de biosinteza a corticosteroizilor,favorizând hiperproducerea androgenilor şi formarea incorectă a organelor genitale.Se creează disocierea între genotip şi fenotip, la fetiţele cu genotip feminin apar anomalii ale organelor genitale,are loc virilizarea organismului.
Dereglările sexuale în afecţiunile congenitale ale supraranalelor sunt variate:lipsa atracţiei sexuale la unele paciente şi sexualitatea sporită şi precoce,cauzată de hiperandrogenism la altele.
Terapia acestor dereglări este etiotropică: chirurgicala - în cazurile genezei tumorale,în boala Itenco-Cushing- adrenalectomie uni sau bilaterală. În insuficienţa suprarenală se indică terapia de substituţie cu glucocorticoizi (prednisolon) în asociere cu inductotermia regiunii lombare.
Dereglări sexuale în hipotiroidie
Se caracterizează prin scăderea libidoului,frecvenţei organismului, dereglări ale ciclului menstrual.Terapia este etiotropică.
Sindroame ale afecţiunii constituentei psihice.Frigiditatea psihologică se întâlneşte frecvent,poate fi primară sau secundară.Frigiditatea primară se constată la femeile tinere,care nu au început viaţa sexuală.Mai des se întâlneşte frigiditatea sexuală secundară,atunci când femeile constată scăderea treptată sau bruscă a libidoului,care are ca rezultat repulsia faţă de contactul sexual.
Cauzele frigidităţii secundare sunt multiple cel mai des fiind rezulatul lipsei orgasmului cauzat de potenţa nesatisfăcătoare a soţului.În unele cazuri ea poate fi un simptom al dereglărilor psihice şi a schizofreniei.
Simptomul esenţial al frigidităţii este lipsa completă a libidoului,lipsa necesităţii satisfacţiei sexuale.
Metoda terapeutică de bază este terapia hipnosugestivă.În cazurile frigidităţii pe fondul anorgasmiei rezultate eficiente are antrenamentul psihoerotic al cuplului care contribuie la pregătirea emoţională a femeii şi al apariţiei libidoului.Totodată se indică vitamine,stimulatoare ale sistemului nervos,preparate hormonale şi proceduri fizioterapeutice: tocoferol acetat 20% câte o capsulă de 2 ori/zi în asociere cu retinol acetat o capsulă o dată pe zi timp de 20-30 de zile sau polivitamine.Se administrează tinctura de jensen,eleuterococ 20-30 picături pe zi.Preparate hormonale se indică în cazurile de infantilism sexual,dereglarea ciclului sexual afecţiuni endocrine conform schemelor specifice pentru aceste afecţiuni.Din procedurile fizioterapeutice efect benefic de stimulare a libidoului au spălăturile cu apa minerală şi de mare,duşul carbonat ascendent,acupunctura.
Nimfomania sau manifestarea sindromului hipersexual la femei se întâlneşte rar. Este cauzată de psihoze endogene şi stări depresive de tipul neurozelor.În nimfomanie are loc sporirea atracţiei sexuale cu caracter de subseducţie,în unele cazuri libidoul se măreşte până la necesitatea în coitus o dată pe zi sau de câteva ori.
Terapia nimfomaniei este tot timpul etiopatogenetică.În calitate de preparate ce micşorează libidoul şi excitabilitatea se administrează unele neuroleptice-aminazină în doze de 50-100mg,meleril,sonopax.Femeilor tinere li se indică camfora monobromică în doza zilnică 2,0-3,0.Este eficienta fizioterapia:băi iodobromice şi electrosomon.Tratamentul include psihoterapia.
Anorgasmia psihogenă este forma cea mai frecventă a dereglărilor psihosexuale,fiind considerată o dereglare functională,fără substrat organic şi vreun viciu fizic. Ea se constată în cazurile frigidităţii sau disarmoniei în relaţiile sexuale ale soţilor.În funcţie de cauze anorgasmia absolută poate fi constitutională , netraditională , psihogenică şi simptomatică .Metoda terapeutică de bază a anorgasmiei psihogenice este psihoterapia şi în special autotreningul,care include instruirea femeii în efectuarea a două exerciţii: autosugestia senzaţiei de relaxare morală,fizică şi căldura autoinsuflării dorinţei şi plăcerii intimităţii sexuale.
Ca tratament,administrarea polivitaminelor,preparatelor excitante ale sistemului nervos central.
Vaginismul poate fi atribuit la dereglările constituentei psihice,dar şi la dazadaptările sexuale.Se manifestă prin contracţia spastică a muşchilor vaginului şi a diafragmului pelvian.Spre vaginism sunt predispuse femeile care au suferit de infantilism genital.De regulă,vaginismul se constată la femeile fricoase. Simptomul de bază al vaginismului este contracţia spastică a muşchiului constrictor al vaginului,diafragmului pelvian,peretelui abdominal şi coapsele.
Terapia vaginismului este psihoterapeutică,cea chirurgicală fiind ineficientă.Terapia psihoterapeutică include 10 elemente: anamneza amănunţită şi aprecierea caracterului psihogeniei,convorbirea despre vaginism,convingerea femeii, că tratamentul va fi indolor,gimnastica coapselor,gimnastica respiratorie a peretelui anterior abdominal,eliminarea fricii,examenul perrectum,dilatarea orificiului himenului,umezirea intrării în vagin cu soluţie de dicaină 2%.
Dereglările sexuale ale constituentei genito segmentare în cazurile de afecţiuni ginecologice
Este eficient masajul ginecologic,vibromasajul.În cazurille de anorgasmie în afecţiunile inflamatoare ale organelor genitale interne sunt indicate spălături cu ape sulfurice,băi cu săruri,bule de aer,duşuri minerale . Din preparatele medicamentoase se indică psiho stimulatorii.
5.2 OVARUL POLICHISTIC VIRILIZAT
Este o formă de intersexualitate ovariană tardivă,pubertară sau postpubertară,însumând clinic:
· sindrom de androgenizare;
· sindrom de insuficientă ovariană;
· sindrom psiho-comportamentală.
Sindromul de androgenizare
Virilismul tegumentar
Modificările calitative ale tegumentelor,în special ale celor acoperite cu păr,se prezintă astfel:
· tegumentele sunt mai groase,mai puţin elastice şi mai seboreice;
· tegumentele acoperite cu păr sunt lipsite de netezime,grunjoase;
· acneea şi comedoamele pe faţă,pielea spatelui şi uneori pe piept sunt frecvente.
Virilizare vocii
Virilizarea vocii este frecventă,dar inconstantă;scăderile tonalităţii tind către registrul masculin.
Virilizarea organelor genitale externe
Se petrec modificări de tipul:
· hiperpigmentările labiilor
· hipertrofiei clitorisului,mai mult sau mai puţin importante
Virilismul pilar
Este elementul semiologic cel mai izbitor prin ineditul său-dezvoltarea la femeie a unei pilozităţi evocând caracteristicile pilozităţii masculine.
Semiologic se înregistrează modificări ale pilozităţii ce interesează: zonele de distribuţie,cantitatea şi calitatea părului.
Zonele de distribuţie Virilizarea pilară poate fi:
-generalizată pe toate teritoriile de distribuţie caracteristice pilozităţii masculine
-zonală,numai unul sau unele din aceste teritorii
-regională,pe teritorii numai din partea superioară sau numai din partea inferioară a corpului.
Pilozitatea facială poate fi distribuită pe întreaga faţă sau numai pe buza superioară,obraji,regiunea mentonieră.
Pilozitatea regiunii anterioare a toracelui se limitează la regiunea presternală sau peiareolară.
Pilozitatea spatelui se poate distribui pe întreg spatele sau interscapular.
Pilozitatea abdomenului se uneşte cu pilozitatea pubiană,desenând rombul pubo-abdominal caracteristic masculin.
Pilozitatea poate cuprinde coapsele în totalitate sau numai faţa lor internă sau externă.
Modificări cantitative
Pe zonele de pilozitate androgenizată,densitatea pilozităţii se modifică diferit:
-fire răzleţe sau pilozitate rară
-pilozitate cvasinormală
-pilozitate densă,fără a depaşi zonele de distribuţie a pilozităţii-hipertricoza
-pilozitate densă care depaşeşte zonele normale,interesând deci şi acele zone în care în mod normal părul este rar şi debil-hirsutism.
Modificări calitative
Firul de păr androgenizat este brun,gros,rezistent la smulgere,drept sau creţ,rigid,lucios.
Sindromul de insuficienţă ovariană
Sânii: dacă sindromul survine în timpul pubertăţii,sânii nu se dezvoltă sau se dezvoltă insuficient.
Într-un număr relativ mic de cazuri se constată galactoree uni- sau bilaterală,provocată sau spontană.
Organele genitale externe devin hipoplazice:
-în cazul virilismelor pubertare organele genitale externe pot rămâne infantile
-în cazul virilismelor tardive,organele genitale externe involuează.
Menstruaţia
În virilismele ovariene pubertare,menstrele nu apar niciodată -amenoree primară;în cazul virilismelor postpubertare,menstrele apar la vârsta normală a pubertăţii sau mai târziu,sunt neregulate,apoi se răresc,devin spaniomenoreice şi termină prin a se suspenda de timpuriu-amenoree secundară.
Virilizarea ovariană determină,prepubertar,un sindrom de feminizare deficientă,iar postpubertar,un sindrom de defeminizare.
Sindromul psiho-comportamental
Modificările psihice si comportamentale din virilism au dublu aspect:
- tulburări de tip nevrotic-depresiv,consecinţa a complexelor de frustrare,de inferioritate,de infirmitate,determinate de înfăţişarea inestetică
- tulburări de psiho-androgenizare capabile să modifice comportamentul feminin,orientându-l spre agresivitate,creşterea iniţiativei.
Semiologia paraclinică
Examenul ginecologic.
Explorarea palpatorie a ovarelor poate furniza date variate ca:
- ovare mărite de volum uni- sau bilateral, netede sau boselate,cu consecinţa normală sau dure,examen confirmat şi prin ecografie.
- ovare cu volum normal,aparent nemodificate.
Examenul histopatologic al ovarelor evidenţiază modificări caracteristice:
- capsula neregulată, groasă sau subţire
- numeroase formaţiuni chistice
- stromă proliferată sau nu
- modificare citologică în sensul unei luteinizări a celulelor tecale şi stromale.
Elementele caracteristice sunt:
- Testosteronul plasmatic are valoare crescută care depăşeşte pe cel a femeii normale
- Estrogenii şi progesteronul scad în perioadele de amenoree sau variază în raport cu fazele ciclului la bolnavele la care menstrele persistă.
- 17-Cs-3 fracţiuni-creşte semnificativ fracţiunea A-E fie ca valoarea absolută,fie ca valoare relativă
- prolactina uneori crescută
- ruperea raportului FSH/LH în favoarea LH-ului
- hiperglicemia provocată cu aprecierea rezistenţei la insulină
Metode si mijloace terapeutice
În terapia OPV se folosesc următoarele medode:
· terapia chirurgicală ce are drept scop eliminarea chisturilor ovariene
· terapia medicamentoasă care trebuie să fie supresivă şi substitutivă
· terapia combinată-chirurgicală şi medicamentoasă
· terapia cosmetică-necesară în cazul ineficienţei altei metode ca mijloc de completare a lor,în scop estetic.
Controlul producţiei şi activităţii biologice a androgenilor se asigură prin:
a) supresia ovariană şi hipofizaro-estro-progesteronică-combinaţii în proporţii fiziologice de estradiol cu derivaţii progesteronice.
b) supresia hipotalamo-ovariană-estroantiandrogenică-combinaţii de etinilestradion cu cyproteron acetat,păstrând proporţia funcţională a EE2.
Dozele de cyproteron acetat folosite sunt între 2 şi 50mg zilnic,în funcţie de intensitatea procesului de virilizare-cel mai frecvent 10mg/zi-combinat cu etinilestradiol 0,035-0,05mg/zi,timp de 21 de zile,începând din a cincea zi a ciclului.
Motivaţia este dată de acumularea cyproteronului acetat în ţesutul gros,unde rămâne activ încă 10-14 zile de la administrare:
- din a 5-a zi până în a 24-a zi a ciclului se administrează 50mg de cyproteron acetat asociat cu cel de 17-estradiol natural percutan,în regiunea suprapubiană şi sublombilicală.
Produse comerciale:
Androcur(Cyproteron acetat)(Schering-tabl.a 10,25 şi 50mg)
Andocur-fiole a 100,300mg
Diane-tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradiol 0,05mg)
Gynofen-tabl.(Cyproteron acetat 2mg-Etinilestradiol 0,05 mg)
Diane 35 tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradion 0,035 mg)
După tratamentul antiandrogenic cu Cyproteron acetat se constată:
- diminuarea dupa o lună a seboreei şi acneei şi dispariţia lor după 3 luni-prin atrofia glandelor sebacee
- virilismul pilar dă semne de involuţie după 6 luni
- după 6-9 luni de tratament apare o modificare semnificativă în minus a dimensiunilor ovarelor,care devin normale după 16-18 luni
- după 12-18 luni de la întreruperea tratamentului apar cicluri ovulatorii şi devine posibilă sarcina.
c) Blocarea hipersecreţiei de prolactină (PRL)se impune terapeutic doar la cazurile la care s-a evidenţiat excesul său. Se foloseşte bromergocriptina(2,5-10mg/zi) - agonist dopaminergic - sau dopamina care scade nivelul crescut de LH şi producţia excesivă de androgeni,normalizând nivelul prolactinei.
d) Inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii se realizează în procent foarte ridicat aplicând schemele terapeutice enunţate.
Tratamentul cosmetic are o deosebită importanţă,deoarece reprezintă unica terapie în cazul multor bolnave cu virilism pilar.Cel mai frecvent însă reprezintă continuarea sau combinarea cu tratamentul hormonal.Prin metode cosmetice se realizează extirparea părului existent,iar prin tratamentul hormonal se împiedică apariţia şi creşterea altuia nou.
Cel mai eficient tratament estetic este epilaţia electrică-electoliza-facută după 2-3 luni de tratament inhibitor hormonal.
Mijloacele terapeutice medicamentoase induc normalizarea dimensiunilor ovarelor şi diminuarea chisturilor şi fac posibilă sarcina,efecte care se menţin pe perioada tratamentului şi un anumit timp după aceea.Procesul este legat de tipul de tratament urmat,cele mai bune rezultate dându-le combinaţiile de estrogeni cu antiandrogeni.
Orice mijloc terapeutic are doar efect paleativ.La întreruperea tratamentului reapar fenomenele de androgenizare,cel mai rapid după estro-progestative-cca 9-12 luni;după decorticare-la 18-24 luni;după antiandrogeni durata este mai lungă-peste 2 ani.Nu există un tratament radical etiopatogenetic.
5.3 DEREGLĂRI SEXUALE LA BĂRBAŢI
Dereglarea erecţiei constă în lipsa sau insuficienţa măririi în volum şi consistenţă a penisului,ceea ce îngreunează sau face imposibil coitusul.Dereglările pot fi primare ,atunci când se constată de la începutul vieţii sexuale,sau secundare,când apar după o perioadă de relaţii sexuale normale.Dereglările de erecţie pot influenţa puternic sfera emoţională a bărbaţilor,ducând la frustrare,depresie.
Dereglările organice apar din cauza anomaliilor sau afecţiunilor genitale de exemplu,dezvoltarea insuficientă a organelor genitale,induraţia plastică a penisului,consecinţele traumatismelor,inflamaţiile care provoacă durere la erecţie,penetraţie sau ejaculare;dereglările neurologice afecţiunile sistemului nervos central al regiunii lombaro-sacrale;afecţiunile endocrine;dereglările vasculare.
Dereglările sexuale funcţionale pot apărea din mai multe cauze psihogenice:
1. factorii situaţionali.Condiţii nesatisfăcătoare pentru desfăşurarea corectă a coitusului (lipsa izolării complete,posibilitatea apariţiei unei persoane străine,frica de sarcina posibilă).
2. emoţiile traumante.Este vorba despre emoţiile neplăcute,legate de actul sexual din trecut.
3. problemele legate de parteneri.Problemele relaţiilor dintre parteneri,prezenţa conflictelor,aceşti factori pot contribui la dereglarea potenţei.
4. particularităţile individuale ale bărbaţilor.Este vorba despre persoanele ipohondrice cu autocritică majoră,cu psihopatii diverse.
5. dereglările şi afecţiunile psihice.Stările de surmenare , oboseală, depresie provoacă dereglarea erecţiei.În cazurile de depresie este necesar să se clarifice ce este primar-ipotenta sau depresia.
Tratamentul de bază al dereglărilor funcţionale include psihoterapia,deşi deseori se foloseşte şi terapia medicamentoasă.Pentru stimularea reactivităţii sexuale,se indică preparate ce conţin testosteron.Deasemenea se indică iohimbin,preparate ce ameliorează vascularizaţia penisului şi sporeşte capacitatea de erecţie.Agoverinul se administrează câte 1-2 pastile înaintea contactului sexual sau câte o pastilă de trei ori pe zi.În timpul terapiei se interzice fumatul.
Ejacularea precoce se constată atunci când bărbatul nu poate prelungi contactul sexual mai mult de un minut.Actul sexual cu durata mai mică de cinci minute este numit coitus brevis.Ejacularea înainte sau în timpul emisiei poartă denumirea de ejaculatio anteraptas sau intraraptas.
Cauzele ejaculării precoce sunt:
1. frecvenţa joasă a contactelor sexuale,ceea ce conduce la ridicarea excitabilităţii.
2. frica şi starea de îngrijorare în timpul coitusului legate de factorii externi sau de neliniştea din cauza condiţiilor nefavorabile pentru desfăşurarea contactului sexual sau cazurile relaţiilor sexuale cu o soţie ce suferă de frigiditate
3. factorii organici,de exemplu excitabilitatea locală majorată în cazul friului prea scurt sau în cazurile afecţiunilor cronice ale prostatei,ceea ce necesită tratament urologic
4. factorii constitutionali sunt cei mai frecvenţi.În continuare este vorba de variabilitatea excitabilităţii sexuale,nivelul jos al treptei reflexului ejacuational.
Terapia medicamentoasă include administrarea în doze medii a anxioliticelor sau sedativelor.Din neurolepticele,care inhibă ejacularea se administrează pioridazină câte 25 mg cu o oră înainte de coitus,minitixen câte 2,3 pastile pe zi sau două pastile 1,2ore pâna la contact.
Impotenţa
Impotenţa reprezintă incapacitatea de a obţine sau de a menţine o erecţie pentru a realiza actul sexual. Mai multe cauze stau la baza impotenţei şi cele mai importante sunt de origine psihologică; printre altele, întâlnim teama de a nu putea reuşi actul sexual, precum şi oboseala şi stresul de la locul de muncă, în familie, sau între relaţiile interpersonale. Tratamentul este realizat în funcţie de cauza şi în cazurile incurabile a fost experimentată metoda chirurgicală. Impotenţa de origine psihologică cere de obicei schimbări de atitudine din partea ambilor parteneri.
O serie de posibilităţi ne mai stau încă la dispoziţie cu rezultate satisfacătoare:
· Medicaţia injectabilă intracavernos
Este eficientă în peste 80% dintre cazurile de impotenţă organică sau psihogenă.Se realizează prin administrarea de papaverină în corpii cavernoşi determinând o creştere a presiunii arteriale de la 40 la 150 mmHg în circa 30 secunde.
Papaverina acţionează ca relaxant al musculaturii netede a pereţilor arteriolari.
Complicaţiile acestui tratament sunt priapismul(care se combate cu epinefrină) şi fibroza corpilor cavernoşi.
· Medicaţia care se administrează pe gură
Ca medicament se administrează sidenafil-este un inhibitor de 5-fosfodiesteraza şi prin aceasta creşte activitatea oxidului nitric din corpii cavernoşi.Erecţia apare după 30-90 min.
Alimentaţia bogată in grăsimi reduce absorbţia medicamentului.
Este contraindicat la bolnavii care iau nitroglicerină,sau alte medicamente în compoziţia cărora intră gruparea nitro.
Efectele adverse obsevate sunt:durerile de cap,indigestia şi congestia feţei,care cedează la întreruperea tratamentului.
· Administrarea sub formă de geluri
Topiglanul se aplică direct pe gland.Se găseşte în medicamentele Alprostadil şi Sepa uşor absorbabile prin tegumentele genitale.Alprostadilul este un component normal al spermei.
· Aparate de vacuum-erecţie
Constau dintr-un cilindru plastic care se aplică în jurul penisului.După aplicarea presiunii negative cu un aparat special,penisul devine rigid datorită fluxului de sânge care se produce.Manevrarea lor este simplă şi rezultate adesea excelente.
· Implanturile
Sunt de regulă obţiunea finală,recomandarea ce se face după epuizarea tuturor celorlalte medode de tratament.
Rezultate deosebită dau la pacienţii cu impotenţa psihogenă.
CAPITOLUL VI
TULBURĂRILE SEXUALE ŞI DE IDENTITATE SEXUALĂ
Această secţiune conţine:
· disfuncţiile sexuale
· parafiliile
· tulburări de identitate sexuală.
6.1 Disfuncţiile sexuale
Sunt caracterizate prin perturbări în dorinţa sexuală şi în modificările psihofiziologice care caracterizează ciclul de răspuns sexual şi cauzează detresa şi dificultăţi interpersonale notabile.
Disfuncţia orgasmică
Disfuncţia orgasmică poate fi primară sau de situaţie. Termenul disfuncţie primară se aplică la o femeie care nu a ajuns niciodată la orgasm. Disfuncţia de situaţie se aplică de preferinţă unei femei care a cunoscut orgasmul, însă care, în prezent, experimentează o perioadă non-orgasmică. Frigiditatea este o disfuncţie la o femeie care nu reuşeşte să obţină o plăcere sexuală satisfăcătoare.
Disfuncţia orgasmică poate fi cauzată de droguri, de alcool, de vârsta şi de deformarea organelor genitale. Etiologia este frecvent de origine psihologică precum ostilitatea între parteneri, frica sau vinovăţia de a avea contact sexual sau folosirea unei tehnici nepotrivite. Terapia constă mai ales în dezvoltarea unor noi atitudini în ceea ce priveşte sexualitatea. Exerciţii ale muşchilor perineului (exerciţiile Kegel) tonifică musculatura pubo-coccigiană, crescând astfel şansele de a ajunge la orgasm.
Disfuncţiile sexuale includ:
· tulburările dorinţei sexuale(dorinţa sexuală diminuată,aversiunea sexuală)
· tulburările de excitaţie sexuală (tulburarea de excitaţie sexuală a femeii,tulburarea de erecţie a bărbatului)
· tulburarea de orgasm (tulburarea de orgasm a femeii şi a barbatului , ejacularea precoce)
· tulburările sexuale algice (dispareunia,vaginismul)
· disfucţia sexuală datorată unei condiţii medicale generale
· disfuncţia sexuală indusă de o substanţă
· disfuncţia sexuală fără altă specificaţie.
Diagnosticul diferenţial al disfuncţiilor sexuale
Dacă disfuncţia sexuală este considerată a fi cauzată exclusiv de efectele fiziologice ale unei anumite condiţii medicale generale,dignosticul este cel de disfuncţie sexuală datorată unei condiţii medicale generală.Această precizare se bazează pe istoric,datele de laborator sau examenul somatic.Dacă disfuncţia sexuală este considerată a fi cauzată de efectele fiziologice a unui drog de abuz,al unui medicament ori expuneri la un toxic ,diagnosticul este cel de disfuncţie sexuală indusă de o substanţă.
Tulburările dorinţei sexuale
Dorinţa sexuală diminuată
Elementul esenţial al dorinţei sexuale diminuate îl constituie o deficienţă sau absenţă a fanteziilor sexuale şi a dorinţei de activitate sexuală.Dorinţa sexuală diminuată poate fi globală şi cuprinde toate formele de manifestare sexuală sau poate fi situatională şi limitată la un partener sau la o anumită activitate sexuală.
Aversiunea sexuală
Elementul esenţial al aversiunii sexuale îl constituie aversiunea faţă de/şi evitarea contactului sexual genital cu un partener sexual.Aversiunea faţă de contactul genital poate fi centrată pe un anumit aspect al experienţei sexuale (de exemplu,secreţiile genitale,penetraţia vaginală).
Tulburările de excitaţie sexuală
Tulburarea de excitaţie sexuală a femeii
Elementul esenţial al tulburării de excitaţie sexuală a femeii îl constituie incapacitatea recurentă sau persistentă de a atinge sau de a menţine pâna la realizarea activităţii sexuale un răspuns adecvat la lubrefiere-umectaţie al excitaţiei sexuale.Răspunsul de excitaţie constă în vasocongestia pelvisului,lubrifierea şi expansiunea vaginului şi umectaţia organelor genitale externe.
Tulburarea de erecţie a bărbatului
Elementul esenţial al tulburării de erecţie al bărbatului îl constituie incapacitatea recurentă sau persistentă de a atinge sau de a menţine până la realizarea activităţii sexuale o erecţie adecvată.
Elemente şi tulburări asociate
Dificultăţile erectile din tulburarea de erecţie a bărbatului sunt asociate frecvent cu anxietatea sexuală,teama de eşec,preocupări în legătura cu funcţionarea sexuală şi o scădere a sentimentului subiectiv de excitaţie şi plăcere sexuală.Disfuncţia erectilă poate rupe relaţiile maritale sau sexuale existente şi poate fi cauza mariajelor neconsumate şi a infertilităţii.Aceasta tulburare sexuală poate fi asociată cu dorinţa sexuală diminuată şi cu ejacularea precoce.
Tulburări de orgasm
Tulburarea de orgasm a femeii
Elementul esenţial al tulburării de orgasm a femeii îl constituie întârzierea sau absenţa recurentă sau persistentă,a orgasmului,după o faza de excitaţie sexuală normală.
Tulburarea de orgasm a femeii poate afecta imaginea corporală,stima de sine sau satisfacţia relatională.Conform unor studii controlate,capacitatea orgasmică nu este corelată cu dimensiunea vaginului sau cu forţa muşchilor pelvini.Deşi femei cu leziuni ale măduvei spinării,îndepărtarea vulvei sau excizia şi reconstrucţia vaginului,au relatat că ajung la orgasm.În general, însa condiţiile medicale generale,ca diabetul şi cancerul pelvin,este foarte posibil să altereze faza de excitaţie a răspunsului sexual,lăsând capacitatea orgasmică relativ intactă .
Tulburări sexuale dureroase
Dispareunia
Elementul esenţial al dispareuniei îl constituie durerea genitală simţită în timpul unui act sexual.Aceasta se poata datora unei lubrefieri insuficiente, unei infecţii vaginale,unor cicatrice sau unei dereglări hormonale. Tratamentul este in functie de cauză.Ea poate apărea atât la bărbaţi,cât şi la femei,înainte sau după contacul sexual.La femei,durerea poate fi descrisă ca superficială,în cursul intromisiunii,sau ca profundă,în timpul pătrunderii penisului.
6.2 Parafiliile
Sunt caracterizate prin dorinţe sexuale intense,fantezii sau comportamente recurente care implică obiecte,activităţi şi cauzează suferinţa sau deteriorare semnificativă în domeniul social,profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.
Parafiliile includ:
· exhibiţionismul
· fetişismul
· froteurismul
· pedofilia
· masochismul sexual
· sadism sexual
· fetişismul transvestit
· voyeurismul
· parafilia fără altă specificaţie.
Exhibiţionismul
Focalizarea parafilică în exhibiţionism implică expunerea organelor genitale proprii unui străin.Fanteziile,impulsurile sexuale sau comportamentele cauzează detresă în domeniul social,profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.
Fetişismul
Focalizarea parafilică în fetişism implică utilizarea de obiecte inerte (“fetişuri”,lenjerie feminină).
Froteurismul
Focalizarea parafilică a froteurismului implică atingerea şi frecarea de o persoană care nu consimte.
Pedofilia
Focalizare parafilică a pedofiliei implică activitatea sexuala cu un copil prepubescent (în general,în etate de 13 ani sau mai mic).
Masochismul sexual
Focalizarea parafilică a masochismului sexual implică actul (real nu simulat) de a fi umilit,legat sau făcut să sufere în alt mod.
Fetişismul transvestit
Focalizarea parafilică a fetişismului transvestit implică travestirea.De regulă,bărbatul cu fetişism travestit ţine o colecţie de îmbrăcăminte feminină pe care o utilizează intermitent pentru travestire.
6.3 Tulburările de identitate sexuală
Sunt caracterizate printr-o identificare puternică şi persistentă cu sexul opus,asociată cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit.
6.4 Tulburarea sexuală fără altă specificaţie
Este inclusă pentru codificarea funcţionării sexuale care nu este clasificabilă în nici una din categoriile specifice.Noţiunile de deviere de la standardele de funcţionare sexuală şi conceptele de rol corespunzător genului pot varia de la cultură la cultură.
CAPITOLUL VII
PROBLEME LEGATE DE PATOLOGIE
7.1 Situaţii medicale
Maladiile cardiace şi diabetul sunt două patologii pe termen lung. Impotenţa poate deveni o problemă la bărbatul diabetic şi tratamentul va fi hormonal.
În urma unui infarct miocardic, anumite persoane se tem să reia activităţile sexuale având în vedere creşterea importantă a ritmurilor cardiace şi respiratorii. Activităţile sexuale pot fi reluate după patru până la şase săptămâni după infarct. Creşterea ritmului respirator şi cardiac se încadrează atunci în limitele capacităţii cardiace. Un program gradual de exerciţii fizice ameliorează toleranţa cardiacului la efort şi la activitatea sexuală. Pentru victimele maladiei coronariene, poziţia "ea deasupra lui" este mai puţin obositoare. Cuplurile trebuie să se obişnuiască cu poziţii care cer mai puţin efort, deşi utilizarea poziţiilor obişnuite poate fi mai puţin stresantă decât învăţarea altora noi.
Traumatismele măduvei spinării pot cauza probleme deosebite. În funcţie de gravitatea traumatismului, paraplegicii pot fi puternici şi fertili. Unii pot avea erecţie prin stimulare locală, prin stimulare psihică, în timp ce alţii nu pot avea erecţie reflexogenă sau psihogenă. Cei traumatizaţi şi familiile lor trebuie să realizeze adaptări foarte complexe. Este necesară susţinerea de programe de reabilitare şi de consultaţii.
7.2 Situaţii chirurgicale
Conceptul imaginii de sine este în mod suportabil zdruncinat de intervenţii chirurgicale precum mastectomia, histerectomia sau enterostomia. Reacţiile la modificările corporale ale persoanei iubite afectează mult operatul în ceea ce priveşte acceptarea imaginii sale corporale. Sexualitatea este influenţată de imaginea pe care o persoană o are despre ea însăşi; acesteia îi poate fi ruşine dacă o altă persoană îi vede corpul după o operaţie mutilantă. Pierderea unui organ genital poate fi interpretată ca o incapacitate de a avea relaţii sexuale chiar dacă organele direct legate de actul sexual sunt intacte.
O cunoaştere justă şi precisă este importanţa pentru a se evita neînţelegerile. Cuplul sau partenerul au uneori nevoie de susţinere pentru a-şi exprima sentimentele şi pentru a dezvolta atitudini pozitive în ceea ce priveşte viaţa lor sexuală.
Pierderea unui sân este adesea asociată cu teama de a pierde feminitatea. Importanţa pe care o femeie o acordă unei astfel de pierderi reflectă importanţa valorizării aparenţelor fizice.
Partenerii pot avea nevoi de susţinere pentru a exprima ceea ce simt cu privire la o mastectomie. Anumiţi bărbaţi se simt dezgustaţi la vederea cicatricei, alţii se tem să nu facă rău partenerei dacă se angajează într-o activitate sexuală. Dacă relaţia preoperatorie era una de ajutor reciproc şi de încredere, cuplul găseste adaptările postoperatorii mai puţin dificile.
7.3 Evaluarea asistentei medicale în cazul problemelor sexuale
Pentru a evalua problemele sexuale reale sau potenţiale, asistenta trebuie să dezvăluie anumite indicii furnizate de către pacient sau de către familia acestuia. Iată câteva. Pacientul:
1. pune întrebări despre activităţile normale
2. menţionează că a primit o educaţie sexuală rigidă
3. califică problemele sexuale ca fiind murdare, indecente sau dezagreabile, însa esenţiale vieţii conjugale
4. îl preocupă locul pe care ar trebui să îl ocupe sexualitatea
5. se percepe ca fiind puţin atrăgător
6. dezvăluie informaţii despre un viol anterior, despre o sarcină în afara căsătoriei, despre un incest, despre o experienţa homosexuală sau despre un avort
7. vorbeşte în mod negativ despre partenerul său sexual
8. încearcă senzaţii de plictiseală, oboseală şi o lipsă de interes faţă de activităţile sexuale după o boală.
7.4 Intervenţiile asistentei medicale în cazul problemelor sexuale
Intervenţiile asistentei în cazul problemelor sexuale se situează la patru nivele: analizarea datelor, orientarea pacientului, consilierea şi instruirea.
Analizarea datelor
Pornind de la date primite în timpul interacţiunilor cu pacientul său cu familia acestuia, trebuie identificat dacă este vorba de probleme reale sau potenţiale. Pacienţii care prezintă probleme sexuale au adesea nevoie să recurgă la sexolog sau la medic.Cererea de consultaţie trebuie atunci să continue cuvintele clientului,spre exemplu”sunt dezgustat de relaţiile sexuale” mai degrabă decât “nu este interesat de relaţiile sexuale”. O dată depăşită această etapă, sentimentele şi atitudinile pot deveni pozitive.
Oamenii câteodată primesc informaţii false, ca de exemplu, eficienţa usturoiului ca contraceptiv dacă este consumat în timpul meselor. Infirmierele trebuie să ofere informaţii clare şi juste pentru a înlocui credinţele fără fundament şi pentru a prinde ocazia de a aduce asigurări şi susţinerea clientului.
Consilierea
Rolul asistentei medicale în ceea ce priveşte consilierea în problemele sexuale constă în a oferi ajutorul necesar pacientului pentru ca acesta să-şi exprime şi să-şi clarifice sentimentele şi să furnizeze informaţii corecte,permiţând rectificarea informaţiilor false .
Pacienţii şi familiile acestora cărora li se oferă posibilitatea de a-şi exprima sentimentele într-un mediu propice , pot fi ajutaţi să le accepte şi să asocieze cu experiente prezente sau trecute. O dată depaşită această etapă, sentimentele şi atitudinile pot deveni pozitive.
Învăţământ
Copiii, adolescenţii şi adesea şi adulţii au nevoie de educaţie sexuală. Serviciile comunitare distribuie pliante cu acest subiect. Unele şcoli au programe de educaţie sexuală susţinute de către o asistentă. Fie ca acest învăţământ este colectiv, fie că este individual, rolul infirmierei este foarte important.
CAPITOLUL VIII
INVESTIGAŢII ŞI EXAMINĂRI ÎN TULBURĂRILE SEXUALE
Date subiective
Bărbaţii şi femeile care se prezintă singuri la examinare sau care au o anume problemă geniatală trebuie să ofere o anamneză completă a problemei.Unele persoane care la început par să nu aibă simtome care să indice implicarea organelor de reproducere pot fi descoperite a avea o problemă a sistemului genital.
Examinarea fizică
Atunci când pacienţii se prezintă singuri la control sau pentru că au o anumită problemă la tractul genital,o examinare fizică completă este imperativă.Bărbaţii trebuie examinaţi rectal,şi femeile pelvic şi la sân.Părţile genitale ce sunt apreciate include greutatea şi înălţimea pacientului, constituţia corpului,glanda tiroidă,tensiunea arterială,pulsul şi urina pentru proteine,glucoza şi bacterii.
Pregătirea pacientului include informarea de către asistenta asupra pacientului referitor la ce va fi făcut,de către cine şi când,ce trebuie să facă pacientul şi ce poate face pacientul pentru a fi mai relaxat si mai confortabil în cursul examinării.
8.1 Examinarea organelor genitale externe
Pentru a evita unele greşeli posibile de diagnostic,înainte de examinare bolnava se pregăteşte minuţios,tinând cont de evacuarea vezicii urinare şi a rectului.Adesea o vezică plină este apreciată ca o tumoră.Nu se recomandă a se face spălături vaginale cu cel puţin 24 ore înaintea examenului genital,pentru a nu se produce erori de diagnostic în ceea ce priveşte examenul secreţiei vaginale.
Prin examinarea regiunii vulvare şi a perineului vom stabili:
1. existenţa unor anomalii congenitale:hipoplazia vulvară, hipertrofia clitoridiană,malformaţiile prin intersexualitate
2. dezvoltarea pilozităţii,clitorisului,labiilor mari şi mici, gradul de pigmentare al regiunii vulvare
3. aspectul mucoaselor labiilor mici şi al vestibulului vaginal, hipertermia, edemul, prezenţa secreţiilor patologice ale eventualelor excoriaţii,leziuni sângerânde
4. existenţa unor dermatoze:piodermie,vitiligo
5. mărimea distanţei ano-vulvare de la comisura posterioară vulvară pâna la orificiul anal, prezenţa de cicatrice perineală.
Examenul cu valve sau cu speculul
Permite examinarea portiunii vaginale a colului uterin si a peretilor vaginali si precede in mod obligatoriu tactul vaginal.
Secreţia vaginală
Conţinutul vaginal la femeia adultă sănătoasă are aspect alb-lăptos, în cantitate mică,fără miros,având rolul de a întreţine umiditatea mucoaselor genitale.El reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale şi secreţiei cervico-uterine,flora microbiană saprofită.
PH-ul vaginal la femeia sănătoasă este acid.
Flora saprofită este reprezentată prin bacilul Doderleine,care împreună cu glicogenul şi acidul lactic sunt factorii de protecţie a vaginului de infecţiile ascendente.Prin alterarea autoapărării vaginului se produce o modificare a florei acestuia cu apariţia unui exod leucocitar în secreţia vaginală.
Tuşeul vaginal
În cadrul examenului ginecologic se practică obligatoriu combinat cu palparea abdominală.Se examinează succesiv colul şi corpul uterin,anexele, dacă sunt palpabile şi fundurile de sac vaginale.
Palparea abdominală
Palparea abdominală este făcută cu scopul de a descoperi anomalii. Dacă o tumefiere abdominală poate fi simţită,ea este descrisă în relaţie cu poziţia şi cu orice organ pelvic sau abdominal,prin formă,dimensiune, consistenţă.Palparea trebuie să fie uşoară la început,fiind urmată de o palpare mai profundă.Dacă pacientul acuză durerea,locul acesteia nu trebuie niciodată palpat primul.
Tuşeul rectal
Combinat cu palparea abdominală reprezintă modalitatea de explorare clinică a organelor genitale interne la persoanele virgine.
Combinat cu palparea abdominală,tuşeul rectal este deseori folosit în examinarea uterului retroversat,în precizarea caracterelor unor formaţiuni pelvio-abdominale şi a unor procese inflamatoare localizate în Douglas.
8.2 Examenul instrumental al organelor bazinului
Histerometria (sondajul uterului)
Permite măsurarea dimensiunii cavitătii uterine şi orientează asupra direcţiei axului acesteia.Este utilă pentru determinarea nodulului miomatos submucos,structurii canalului cervical.Se practică cu ajutorul histerometrului gradat,respectând regulile de asepsie.
Biopsia exploratoare
Presupune prelevarea unui fragment de ţesut de la nivelul colului în vederea examenului histopatoloc,cu scop diagnostic.
8.3 Medodele endoscopice de examinare
Colcoscopia
Este o metodă de investigare,ce permite inspecţia şi studiul dinamic al porţiunii vaginale a colului uterin şi vaginului prin obţinerea unor imagini mărite de 10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic numit colposcop.
Metoda devenind metodă de elecţie în diagnosticul precoce al cancerului colului uterin,stările precanceroase şi de fond.
Cervicoscopia
Este o metodă de examinare a endocolului.Se recomandă a combina această metodă de investigare cu colposcopia.Pereţii canalului cervical se examinează,introducând canula cervicoscopului.
Colpomicroscopia
Realizează o mărire a leziunilor de 100-300 de ori;este încadrata în rândul tehnicilor de examen microscopic şi permite studierea morfologiei celulelor epiteliale.
Histeroscopia
Este o metodă de vizualizare a suprafeţei interne a uterului cu ajutorul metodei endoscopice şi se indică în caz de hemoragii,amenoree şi sterilitate de geneză necunoscută,anomalii de dezvoltare a uterului,polipi ai canalului cervical şi ai cavităţii uterine.
Culdoscopia
Este o metodă de examinare directă a organelor cavităţii pelviene cu ajutorul unui dispozitiv optic,după instalarea prealabila a unui pneumoperitoneu prin fornixul vaginal posterior.
Laparoscopia
Este o metodă endoscopică de inspecţie a organelor cavităţii abdominale şi a bazinului mic cu un sistem optic printr-un orificiu efectuat în peretele abdominal anterior şi de intervenţie chirurgicală fără laparotomie.
Intervenţiile chirurgicale laparoscopice se extind în:
· tratamentul sterilităţii tubare şi peritoneale
· sterilitatea trompelor
· ventrosuspensia uterului
· tratamentul sarcinii ectopice
· tratamentul endometriozei
· hiserectomie
Metode radiologice de examinare
Explorarea radiologică a organelor genitale feminine dispune de un număr mare de procedee.
Radiodiagnosticului cu folosirea substanţelor de contrast se aplică sub diferite forme:
1. Pelvigrafia gazoasă este radiografia pelvisului;cu ajutorul acestei metode se pot vizualiza forma şi topografia organelor genitale interne.
2. Ginecografia este asocioerea histerosalpingografiei cu pneumoperitoneul pentru a obţine simultan conturul intern şi extern al organelor genitale interne.
3. Histerosalpingografia este metoda care permite explorarea radiologică a organelor genitale interne (col,istm,uter,trompe) şi a permeabilităţii cervico-utero-tubare.
Radiografia craniului
Este pe larg utilizată în practica ginecologică,mai ales în diagnosticul maladiilor neuroendocrine.
Examenul ultrasonografic (EUSG)
În diagnosticul ultrasonografic ginecologic este util bolnavelor obeze sau cu ascită,cărora examenul clinic le este dificil cât şi celor cu mase pelviene multiple şi/sau greu de individualizat.
Ecohidrotubaţia
Această metodă permite studierea dinamică a stării funcţionale a trompelor uterine şi măreşte exactitatea de diagnostic al sterilităţii tubare.
Diagnosticul de laborator
Examenul bacterioscopic
Eliminările din segmentele inferioare ale tractului uro-genital se examinează bacterioscopic,cu scopul de a diagnostica maladiile inflamatoare ale organelor genitale şi de a controla efectul curativ.În acest caz se examinează eliminările din colul uterin,uretra,se poate recolta frotiul glandelor Schene,glandelor vestibulare.
Examenul bacteriologic
Metoda de însămânţare a eliminărilor din tractul urogenital sau punctatului obţinut în cazul maladiilor inflamatoare ale organelor bazinului mic se foloseşte pentru depistarea microflorei.
Examinarea bacteriologică este legată de apreciera sensibilităţii microflorei la antibiotice datorită cărui fapt folosirea eficienta a antibioticelor e posibilă doar în cazul alegerii lor corecte.
Diagnosticul citologic
Este folosit pentru determinarea funcţiei hormonale a ovarelor,cât şi pentru aprecierea proceselor de fond,precanceroase şi a tumorilor canceroase ale organelor genitale.
Teste clinice pentru aprecierea stării functionale a ovarelor
Pe lângă metodele cantitative de apreciere,starea functională a ovarelor poate fi determinată şi cu ajutorul testelor clinice privind modificările specifice în organele ţintă,provocate de hormonii sexuali ca:
· supravegherea în dinamică a temperaturii bazale
· proprietăţile colului uterin
· testul cutano-alergic
· testul cito-vaginal
· biopsia endometrului
Temperatura bazală reprezintă un test de explorare functională a ovarelor,şi anume un test indirect al ovulaţiei.
Investigaţiile citologice ale conţinutului vaginal (colpocitologia)
Examenul citovaginal este un test hormonal calitativ,care permite aprecierea funcţiilor ovariene pe bază de frotiuri vaginale.Se mai numeşte testul hormonal Papanicolaou.
Probele hormonal-diagnostice
Aceste investigaţii trebuie combinate cu aplicarea probelor hormonale,care permit caracterizarea şi concretizarea stării funcţionale a diferitelor compartimente ale sistemului reproductiv şi aflarea posibilităţilor de rezervă ale hipotalamusului,hipofizei,suprarenalelor,ovarelor şi endometrului:
1. proba cu gestageni (progesteron)
2. proba cu estrogene-gestageni
3. proba cu dexametazon
4. proba cu gonadotropină
CAPITOLUL IX
CUPLUL STERIL
Cuplul steril se defineşte prin incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fără a folosi mijloace anticoncepţionale timp de un an de viaţa conjugală.
Sterilitatea acţionează asupra stării psihice a organismului şi se manifestă prin mărirea labilităţii proceselor nervoase sau prin inhibiţia lor,micşorând astfel interesul indivizilor faţă de mediu înconjurător şi profesie;ca urmare apare complexul inferiorităţii în relaţiile familiale.
Sterilitatea poate fi:
· feminină
· masculină
· mixtă
9.1 Clasificarea sterilităţii
Sterilitatea
 |  |  | |||
Feminină Mixtă Masculină
Primară Secundară
 |
1. Tubar-peritoneală 1. Incompatibilitatea 1. Secretorie
2. Endocrină imunologică 2. Excretorie
3. Cervicală 2. Combinaţii ale 3. Imunologică
4. Uterină diferitelor forme 4. Mixtă
5. Combinată de sterilitate
feminină
şi masculină
Majoritatea metodelor de sterilizare implică eliminarea mecanică a unei părţi a sistemului de reproducere,astfel încât spermatozoidul şi ovulul să nu poată intra în contact.Cea mai adesea folosită procedură chirurgicală este sterilizarea tubară la femei.
O importanţă deosebită penru fecundarea normală o are factorul masculin.Secretul masculin conţine un număr suficient de spermatozoizi mobili,situaţi într-un conţinut de secret al glandelor accesorii.Traversând ducturile reproductive accesorii,spermatozoizii şi lichidul seminal sunt ejaculaţi în timpul coitusului în fornixul posterior.
La femei transportul spermatozoizilor începe cu penetrarea glerei cervicale.După parcurgerea canalului cervical spermatozoizii pătrund în cavitatea uterină,apoi în trompele uterine.Unirea gameţilor se produce în treimea externă a trompei.Ovulul ajunge la acest nivel peste 10-20 ore după ovulaţie.Pătrunzând în ovul,spermatozoidul conduce la fuziunea elementelor nucleare şi citoplastice ale gameţilor.
Pentru ca oul fecundat să se dezvolte mai departe este necesară pregătirea funcţională a endometrului pentru nidaţie.
Nidaţia reprezintă procesul prin care oul fecundat se fixează în mucoasa uterină şi are loc după aproximativ 8-9 zile de la fecundaţie.
Incapacitatea endometrului de a reacţiona la stimularea ovariană poate cauza sterilitatea.
Factorii etiologici ai sterilităţii pot fi:
· anomalii de dezvoltare
· maladiile endocrine ginecologice,sistemice şi bolile genitale
9.2 Examinarea şi investigaţiile unui cuplu steril
Deoarece în sterilitate sunt implicaţi ambii parteneri,este necesară prezenţa comună la prima vizită.
Examenul cuplului steril începe cu:
· colectarea anamnezei,care include durata raporturilor sexuale, frecvenţa coitusului;
La femei: debutul şi durata ciclului menstrual,cantitatea şi prelungirea menstruaţiei,prezentă în anamneză a ginecopatiilor inflamatoare şi tratamentul efectuat.
· La ambii parteneri se concretizează intervenţiile chirurgicale în antecedente şi starea organelor genitale.
· Investigaţiile de laborator include testele serologice la S.I.D.A, lues,hemoleucograma,urograma;se stabileşte nivelul hormonilor HTT şi ACTH.
Investigaţia sterilităţii conjugale trebuie să înceapă cu examinarea bărbatului.La bărbaţi este necesar de a efectua două analize ale ejaculatului. În cazul în care rezultatul examinării este normal,investigaţiile iau sfârşit. Dacă în rezultatele analizei se înregistrează modificări patologice,e necesară evidenţierea cauzei şi tratamentului ei.
Analiza ejaculatului include aprecierea numărului,mobilităţii şi morfologiei spermatozoizilor şi analiza biochimică a secretului seminal.
Examenul femeii
Începe cu anamneza detaliată din care vom stabili dacă sterilitate este primară sau secundară.Vom urmări antecedentele ereditare,bolile generale, tuberculoza,S.I.D.A,malaria,alcoolismul.
Vom studia: funcţia menstruală,reproductivă,sexuală şi secretorie a pacientei.
Din antecedentele ginecologice şi obstetricale vom aprecia afecţiunile congenitale,procesele inflamatoare,afecţiunile tumorale,tulburările neuro endocrine şi de statică,precum şi numărul avorturilor spontane şi medicale şi complicaţiile lor.
Practica ne arată că este suficient un singur avort în antecedentele femeii pentru a se produce sinechie uterine,obstrucţii tubare organice,ce conduc la sterilitate.
Luând în considerare ponderea înalta a sterilităţii tubar-peritoneale,e necesar,în primul rând,de a determina starea organelor genitale interne din punct de vedere organic şi funcţional.
Investigarea se începe cu laparoscopie,în cadrul căreia obţinem tabloul real al stării organelor genitale interne.
O altă metodă,este examenul radiologic al organelor genitale interne -histerosalpinografia,ce constă în utilizarea substanţei de contrast radioopace care evidenţiaza starea anatomo-funcţională a cavităţilor cervicală,uterină şi tubară.
O nouă metodă informativă este ultrasonografia (USG),care permite depistarea anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne,patologiilor uterului şi anexelor.
Altă metodă prin care obţinem informaţii despre starea endometrului şi a cavităţii uterine,este histeroscopia.
Explorarea funcţiei ovarului
Prezenţa sau lipsa ovulaţiei se poate stabili cu ajutorul testelor diagnostice funcţionale şi aprecierea concentraţiei în sânge a hormonilor steroizi,gonadotropi şi metaboliţilor lor în urină.
Pot fi folosite următoarele teste functionale:
· măsurarea temperaturii bazale
· cercetarea cristalizării mucusului cervical
· examenul citolocig al conţinutului vaginal.
Caracterul bifazic al curbei de temperatură bazală indică ovulaţie,iar cel monofazic-anovulaţia.
Investigaţiile hormonale sunt indicate bolnavelor cu dereglări ale ciclului menstrual şi galactoree.
Bolnavele cu sterilitate trebuie să consulte următorii specialişti: ftizioginecologul,terapeutul,psihiatrul,neuropatologul,endocrinologul.
9.3 Sterilitatea feminină
Sterilitatea feminină se consideră primară când femeia n-a devenit gravidă niciodată,iar secundară când a fost prezentă măcar o singură sarcină. Ea poate fi:
· tubar-peritoneală
· endocrină
· cervicală
· uterină
· combinată
Sterilitatea tubar-peritoneală
Are o frecvenţă de 40-50%.În structura ei distingem 2 forme:tubară şi peritoneală.
Sterilitatea tubara e cauzată de dereglări anatomo-funcţionale ale trompelor,iar cea peritoneală e condiţionată de un proces aderenţial în bazinul mic.Dereglările funcţionale ale trompelor uterine se manifestă prin tulburări ale contractibilităţii trompelor uterine.
Aceste modificări constituie rezultatul stresului cronic psihologic,mai ales al celui cauzat de sterilitate,de tulburări în sinteza hormonilor steroizi,dereglări ale funcţiei glandei suprarenale şi sistemului adrenalosimpatic.
Diagnosticul sterilităţii tubar-peritoneale se efectuează pe baza anamnezei ginecologice în cadrul căreia vom aprecia prezenţa ginecopatiilor inflamatoare cronice şi sistemice.Se concretizează debutul menarhei, prezenta dereglărilor ale ciclului menstrual şi funcţiei sexuale,numărul de sarcini,dacă au fost complicaţii post-avortum,numărul partenerilor şi metodelor de contracepţie folosite,caracterul eliminărilor vaginale.Pentru depistarea agentului patogen se vor folosi bacterioscopia şi bacteriologia cu aprecierea sensibilităţii microbilor la antibiotice.
Tratamentul sterilităţii tubar functionale trebuie început cu folosirea psihoterapiei , autosugestiei , sedativelor şi tranchilizantelor. În zilele preovulatorii se recomandă administrarea antiprostaglandinelor (naprosin, ,nalaxon),spasmoliticelor.În caz de dereglări hormonale se corijează fondul hormonal.Dintre factorii fizici performanţi amintim:sulfatul de hidrogen, stimularea electrică a trompelor uterine.
Tratamentul sterilităţii tubare organice e complicat şi poate fi conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator constă in tratamentul ginecopatiilor inflamatoare cronice.El nu trebuie să fie îndelungat,deoarece conduce la dereglări anatomo funcţionale.
Dacă timp de 1,5-2 ani nu se observă efect în urma tratamentului conservator complex,inclusiv şi a balneoterapiei,atunci se recurge la tratament chirurgical,prin laparoscopie sau laparatonie,folosind metoda microchirurgie.
Sterilitatea endocrină
Caracteristic pentru sterilitatea endocrină sunt perturbaţiile hormonale în glandele endocrine,ce conduc la dereglări ovulatorii care se dezvoltă în funcţie de faza ciclului menstrual.
Tratamentul sterilităţii endocrine include două etape.În prima etapă se normalizează fondul hormonal al oganismului prin înlăturarea cauzei ce a generat patologia.După normalizarea nivelului de prolactină în sînge se trece la etapa a doua de tratament.Dacă sterilitatea e cauzată de disfuncţia sistemului hipotalamus-hipofizar,se administrează preparate ce stimulează ovulaţia.
Dacă cauza sterilităţii e hiperandrogenia provocată de ovare polichistice se administrează terapia cu gestageni.
Trebuie menţionat că sterilitatea poate fi cauzată şi de patologia glandelor endocrine(tiroida,suprarenale,pancreas).
Poate cauza sterilitate şi factorul cervical,deoarece joacă un rol deosebit în transportul spermatozoizilor.
9.4 Sterilitatea masculină
E cunoscut faptul că reproducerea umană are loc în urma fecundării ovulului matur cu spermatozoidul.Examenul spermogramei este obligatoriu la începutul examinării cuplului steril.
Înainte de a stabili cauzele sterilitaţii masculine,vom analiza spermatogeneza şi căile de evacuare a spermei.
Sterilitatea masculină poate fi :
· excretorie
· secretorie
· imună
· combinată
Cauzele sterilităţii masculine :
1. Endocrine :hipogonadotrope şi hipergonadotrope
2. Defecte izolate ale spermatogenezei
3. Obstrucţii ale canalelor seminale congenitale sau dobindite, tulburări ale glandelor accesorii(prostatite),lipsa congenitală a cordonului spermatic şi veziculelor seminale
4. Imune:anticorpi,antispermali
5. Dereglări cromozomiale
6. Dereglări ale actului sexual
7. Boli sistematice
8. Idiopatice
Forma hipogonadotropă
În acest sindrom tractul olfactiv nu e dezvoltat şi clinic se manifestă prin reţinerea dezvolătrii sexuale şi anosmie.
Tratamentul se recomandă să se înceapă cu gonadotropină deoarece duce la dezvoltarea testiculelor,semnelor sexuale secundare,la restabilirea spermatogenezei şi fertilitaţii.
Insuficienţa hipofizară
Se manifestă clinic în funcţie de vîrsta la care a apărut.Tratamentul constă în terapia de substituţie.
Caracterele ejaculatului în normă
Cantitatea ejaculatului variază de la 2-6 ml pînăa la 3-6 ml.O cantitate mai mică de 2 ml denotă un deficit de androgeni,o cantitate mai mare-dereglarea fucţiei glandelor accesorii.Lichidul seminal ejaculat este vîscos, dens,alb-gălbui,cu miros caracteristic.
Este importantă aprecierea mobilităţii şi caracteristica citomorfologică a spermatozoizilor.
În diagnosticul sterilităţii masculine un rol important are studierea anamnezei, datele examenelor clinic şi speciale.La examenul obiectiv se ţine cont de dezvoltarea semnelor sexuale secundare,constituţiei,greutatea şi talia corpului,caracterul răspîndirii ţesutului adipos,pilozitate,mai ales creşterea bărbiei.
Examenul hormonal
Se apreciează FSH în azoospermie,nivelul Pr la oligospermie, micşorarea potenţei.La bolnavii cu un nivel ridicat de FSH şi azospermie se presupune afectarea testiculelor.
Tratamentul sterilităţii masculine
Va depinde de cauza ce a provocat-o.Pentru bărbaţii cu sterilitate ideopatică există o metodă nespecifică de tratament.Ea constă în obţinerea efectului prin administrarea de clomifen,tamoxifen,testosteron.În insuficienţa gonadotropă,spermatogeneza se stimulează cu GH sau decapeptil care se administrează în ritm pulsator timp de 6 luni.
9.5Concepţia asistată
Incapacitatea de a procreea aduce multă suferinţă şi dezolare într-o relaţie.
Infertilitatea afectează la ora actuală unul din şase cupluri dintre care o mică proporţie sunt tratate cu ajutorul tehnicilor de concepţie asistată.
Termenul de concepţie asistată se referă la tehnicile prin care sperma tratată este adusă în vecinătatea ovocitelor.Cele mai recente proceduri constau în cultivarea embrionilor şi eclozarea asistată.
Inseminarea intrauterină
Constă în introducerea spermei prelucrate în cavitatea uterină în jurul datei estimate a ovulaţiei.
Însămânţarea cu spermă de la partener se foloseşte în cazurile de oligospermie,cele cu parametri seminali alteraţi,defecte de interacţiune spermă-mucus cervical şi în cazurile de etiologie neprecizată.
Indicaţii pentru însămânţarea artificială sunt:
· Aspermia
· Azoospermia
· Necrospermia totală
· Teratospermia
· Dereglări de ejaculare
Există însămânţarea artificială homologică(cu sperma soţului) şi heterologica(cu sperma donatorului).
Condiţii:
1. Sperma trebuie să conţină spermatozoizi vii
2. Căile genitale ale femeii trebuie să fie libere
Fecundarea artificială şi transplantarea embrionului reprezintă fecundarea ovulului matur în vitro,cu cultivarea şi transplantarea ulterioară a embrionului în uter.
Transferul intrafallopian de gameţi
Constă în recuperarea laparoscopică a ovulelor eliberate de ovare într-un ciclu normal sau stimulat,amestecarea lor cu o cantitate de aproximativ 100.000 spermii şi introducerea acestui amestec într-una sau ambele trompe.
Decizia privind numărul ovulelor transferate depinde numai de clinician.
Avantajul acestei tehnici este că nu necesită fertilizarea sau examinarea embrionilor în laborator.
Fertilizare în vitro şi transferul embrionilor
Este medoda de conceptie asistată şi practicată cel mai mult în lume.
Aceasta implică folosirea gonadotrofinelor exogene pentru inducerea dezvoltării foliculare multiple.
CAPITOLUL X
MALADIILE SEXUAL TRANSMISIBILE
Calea de transmitere a acestor maladii este contactul intim a doi indivizi:
· sărutul
· raportul sexual
· anilingus
· contactul mamo-bucal
· genito-anal
Gonoreea
Gonoreea se împarte în precoce şi cronică.
Gonorea precoce se subîmparte în acută,subacută şi torpidă.Gonereea este considerată subacută în cazul când procesul durează cel mult două săptămâni. Gonoreea este considerată cronică atunci când nu poate fi stabilită data precisă a îmbolnăvirii sau când procesul patologic evoluează peste două luni.
Vaginita gonococică apare mai rar,bolnavele acuzând eliminari, senzaţie de arsură şi prurită.
Bartholinita gonococică se caracterizează prin tumefierea regiunii periglandulare.
Endocervicita,manifestindu-se prin eliminări mucopurulente din canalul colului uterin.
Endometrita gonococică apare în cazul pătrunderii agentului patogen în uter în timpul menstruaţiei,după avort sau naştere.
Salpingita gonococică,poate debuta acut prin dureri,eliminari, elevarea temperaturii şi schimbarea stării generale.
Pentru tratamentul gonoreei se utilizează antibiotice din grupa penicilinei,levomicetine,antibioticele şirului tetraciclinic,macrolidele, amino glicozide,rifamicine.
Ampicilina se indica în cazul formelor acută şi subacută a gonoreei,cite 0,5 grame de 6 ori/zi.
Levomicetina se administrează câte 0,5 grame de 4 ori/zi.
Doxiciclina se administreaza câte 0,1 peste 12 ore.
Piroghenalul e indicat în cazul gonoreei cronice sau celei torpide,dar poate fi folosit şi în formele acute sau subacute.
Herpesul simplu
Infecţia herpetica a tractului genital se caracterizează prin simptome clinice variate.
Căile de răspindire rezidă în raporturile sexuale,contactele orogenitale sau anale,intra-partum.
Perioada de incubaţie durează de la 3 pâna la 14 zile.Apar dureri, excitare locală,dereglări dizurice şi eliminari.La afectarea primară pot aparea şi simptome generale:febra,fatigabilitate,cefalee şi mialgii.
Tratamentul se efectuează cu remedii antivirale:tebrofen,florenal, bonafton,aciclovir.
Aciclovirul se administreaza per os câte 200 mg de 4-5 ori/zi timp de 3-7 săptamâni.
Tricomoniaza
Este una dintre cele mai răspândite patologii urogenitale ce se transmite pe cale sexuală.
Agentul patogen este localizat la femeie în vagin şi uretra,iar la bărbaţi în prostata,veziculele seminale şi uretra.
Perioada de incubaţie este de circa 10 zile,diminuând 2-5 zile şi continuând până la 30-60 de zile.Infecţia tricomonadică poate evolua sub forma acută,subacută,cronică,tranzitorie şi asimptomatică.
Bolnavele acuză senzaţie de usturime şi prurită în regiunea organelor genitale,dureri în regiunea vulvei,eliminări galben-surii.
Ca tratament se administrează metronidazol,tinidazol,tricomonacidă.
Chlamidioza genitale
Include grupa de protozoare inflamatoare ale organelor urogenitale provocate de Chlamydia trochomatis.
Perioada de incubaţie variază de la 5 până la 30 de zile.
Boala se manifestă prin hiperemia mucoasei urogenitale,eliminările mucopurulente din uretră şi vagin.
Tratamentul trebuie efectuat concomitent la ambii parteneri.Un efect etiotrop posedă antibioticele şirului tertraciclinei macrolidele şi rifamicinele.
Micoplasmoza urogenitală
Reprezintă o grupă de maladii ce afectează tractul urogenital uman.
Bolnavele acuză prurută,eliminări mucoase nepronuntate,care pot disparea spontan , iar mai apoi reapar,fiind mai pronunţate.
Tratamentul include remedii etiotrope:antibiotice(tertraciclină, eritromicină,doxiciclină) în doze cunoscute.Local pot fi folosite supozitoare vaginale cu tetraciclina şi eritromicina,câte 100mg timp de 10-15 zile.
Sifilisul
Definiţia sifilisului – infecţia sifilitică este o boală venerică de mare gravitate pe plan social şi individual,care a constituit unul din cele mai mari flageluri şi calamităţi ce s-au abătut asupra omenirii.
Etiologia – agentul cauzal este TREPONEMA PALLIDUM (Spirocheta pallida).Este un macro-organism spiralat cu lungime de 6-15mm şi diametrul de 0,09-0,18 mm,având ambele capete ascuţite.
Simptomatologie
I. SIFILISUL PRIMAR
II. SIFILISUL SECUNDAR
III. SIFILISUL TERŢIAR
I. Sifilisul primar – se caracterizează prin:
- leziunea cutanată specifică
- şancrul sifilitic
- adenopatie regională
- serologie
1) Şancrul sifilitic - apare la locul de inoculare după 3-4 săptămâni de incubaţie asimptomatică.
Sifilisul primar - debutează cu o mică pată ce se exulcerează repede, căpătând culoare roşie sau gălbuie acoperită de o serozitate clară, strălucitoare.Are margini şterse nedureroase,iar în 4-5 zile capătă aspectul tipic – eroziune rotund-ovală,contur net,nedureroasă,culoare roşiatică cu baza indurată,cartonat sau nodular.
Examen histologic - şancrul tipic este întâlnit la 60% din cazuri. Netratat,sifilomul se vindecă spontan în 35-45 de zile lăsând o cicatrice hiperpigmenatară.
2) Adenopatia sifilomului primar
a) apare după 7-8 zile de la instalarea şancrului
Are următoarele caractere:
- este regională
- satelită
- este poliganglionară
b) ganglionii au mărimi variabile
c) ganglionii sunt inodori,duri
3) Serologia în sifilisul primar
În primele 15-20 zile negativă.Diagnosticul de laborator este pus pe examenul microscopic.Această perioadă se numeşte perioada sifilisului primar seronegativ.Odată cu apariţia serologiei pozitive se instalează perioada sifilisului seropozitiv.
II. Siflisul secundar : se caracterizează prin:
- erupţii cutanate generalizate
- se asociază cu manifestări viscerale,apar leziuni într-un interval lung,între 65 zile până la 2-3 ani.
- sifilidele bogate în spirachete şi contagioase
Clasificarea sifilidelor după apariţie:
- sifilide în primă izbucnire
- sifilide de a doua izbucnire
Manifestări generale în sifilisul secundar:
-febră
-cefalee
-dureri difuze
-poliadenopatie
1) febra poate urca până la 40 sub denumirea ”TIFOLA SIFILITICĂ”
2) cefalee persistentă,localizări multiple
3) dureri multiple la nivelul oaselor,mai frecvent la nivelul telnei ”PERIOSTITA SIFILITICĂ”
4) poliadenopatie:
-interesează grupuri ganglionare
-ganglionii sunt mici,mobili,nedureroşi
Manifestări viscerale în sifilisul secundar:
-hepatice
-neurologice
-renale
-oculare
-ale sferei genitale
Manifestări hepatice - apare în rare cazuri.Hepatita luetică este o raritate apărând sub forma unei hepatite acute-icter.
Manifestări neurologice -apar în 15% din cazuri.Aici întâlnim reacţii meningeale sau leziuni ale nervilor cerebrali,anomalii de LCR.
Manifestări oculare - keratite,irite,coroidite sau nevrite optice.
Manifestări renale - albuminurii pasagere
Manifestări ale sferei genitale - infecţia sifilitică poate afecta epidermul,uterul,ovarul producând metroragii,dismenoree.
Diagnosticul de laborator -sifilisul se stabileşte pe metromicroscopie
Reacţia serologică este intens pozitivă.
Examen histologic-conţin celule gigante.
III. Sifilisul terţial
Se referă la manifestări clinice:
-cutanate
-osteoarticulare
-cardiovasculare
-neurologice
ce apar după trei ani de evoluţie(între 3-20 ani)
Leziunile în sifilisul terţiar sunt: localizate,profunde şi distructive, la maximum de intensitate.Aici există zone unde persistă şi se înmulţesc - IMUNITATE CU GĂURI.
Sifilisul terţiar se împarte în două categorii:
-benign(leziuni cutanate şi osteoarticulare)
-malign(sifilis cardiovascular şi neurologic).
Sifilisul terţiar poate avea consecinţe catastrofale asupra individului.
Tratamentul sifilisului
Penicilina reprezintă medicamentul de elecţie în tratamentul sifilisului.Ea are un triplu avantaj:lipsa de toxicitate,toleranţă bună şi eficacitate mare.
Penicilinele utilizate în sifilis se prezintă sub diferite forme:
a) Peniciline hidrosolubile - penicilina cea mai bună fiind panicilina G.
b) Peniciline retard - bipenicilina
- PAM (flociline)
- benzantin
- biclinocillina
- glemizol – penicilina G.
c) Peniciline semisintetice – ele sunt bine tolerate de unele persoane care au prezentat accidente după administrarea penicilinelor naturale.
O acţiune troponemicidă evidentă au următoarele antibiotice:
-eritromicina
-spiramicina
-carbomicina
-cloramfenicol
Sindromul imunodeficientei dobindite (SIDA)
Sindromul imunuodificienţei dobândite reprezintă o maladie infecţioasă manifestată prin dereglarea funcţiilor sistemului imun şi printr-un sir de schimbări clinice.
Agentul cauza este virusul imunuodeficientei umane (HIV).
Germenul patogen se transmite pe cale genitală,prin transfuzia de sânge infectat,prin folosirea repetată a siringilor,în care a nimerit material contaminant, prin fluidele organismului(sânge,sperma,secret vaginal,lapte).
Virusul a fost depistat în saliva şi lacrimi,dar nu se cunosc cazuri de contaminare pe aceste căi.În grupa de risc sunt incluşi homosexualii, prostituatele , bisexualii , narcomanii , bolnavii hematologici , cărora le sunt indicate transfuzii frecvente.În grupa de risc sunt incluse persoane,care contactează materialul contaminat în timpul activităţii:chirurgii,preparatorii, laboranţii.
Perioada de intubaţie variază de la câteva luni până la 5 ani(după ultimele date chiar 8-10 ani).
Perioada de SIDA propriu-zisă se manifestă prin infecţii provocate de microorganisme convenţionale-patogene şi tumori maligne.Sindromul imunodeficienţei dobândite se caracterizează prin stări morbide,rareori prezente în trecut,infecţii oportune provocate de pneumocişti,fungi, microplasme,chlamidii.
Cel mai tipic semn al HIV este limfomegalia.
Tratamentul SIDA constă în combaterea infecţiilor oportune,înlaturarea neoplasmelor şi stimularea sistemului imun.Poate fi indicată autohemo transfuzia sângelui iradiat cu raze ultraviolete.Remediile etiotrope include preparate antivirale, ce inhibă reproducţia agentului patogen.
Azidotimidina şi zidovudina au fost printre primele preparate utilizate spre a bloca replicarea a ADN-ului.Se indică câte 0,2 în decurs de 5 săptămâni,dar au efecte adverse,în special inhibarea hematopoezei.
Terapia imunomodulantă este orientată spre redresarea stării de imunodeficienţa şi include imunocorectări naturali şi sintetici.Din prima grupă fac parte hormonii timusului,interleuchina,interferonul.
Limfogranulomul venerian
Se transmite pe cale sexuală,bărbaţii fiind afectaţi mai frecvent decât femeile.Perioada de incubaţie este de 7-21 zile.Clinic aceasta patologie se manifestă prin erupţii veziculopustuloase,cu ulceraţie inghinală,limfedem şi invazie bilaterală secundară,care la o iradiere poate provoca durere.În faza tardivă pot aparea:febră,cefalee,frisoane şi crampe abdominale.
Tratamentul limfogranulomului venerian poate fi conservator şi chirurgical.
Chimioterapia.Tetraciclinele se administreaza oral în doză zilnică,câte 2 g timp de 2-4 săptămâni.
Tratamentul local şi chirurgical.Stricturile anale se dilată manual la intervale de o săptămână.Cele severe pot necesita colostomie.Abcesele trebuie drenate,dar nu excizate.
Şancroidul
Şancroidul este o boală veneriană caracterizată prin prezenta ulcerului genital dolor.
Perioada de incubaţie este scurtă,aproximativ de 3-5 zile sau chiar mai puţin.
Clinic se manifestă prin leziuni ce reprezintă veziclopustule în regiunea pudentală,vagin sau col.Mai târziu ele degenerează într-un ulcer sub forma de farfurie cu fundul neregulat,cu un val inflamator.Leziunea este tensionată,dureroasă,foarte contagioasă.Tratamentul acestei maladii este conservator.Leziunile precoce pot fi asanate cu o soluţie spumoasă de săpun. Se administrează remedii antibacteriene:eritromicina a câte 500 mg per os în patru reprize cel puţin 10 zile.
Granulomul inghinal
Granulomul inghinal reprezintă o maladie granulomatoasă ulcerativă, care de obicei afectează regiunile vulvară,perineală sau inghinală.
Granulomul inghinal afectează pielea şi ţesutul subcutanat al vulvei şi regiunii inghinale.
Igiena personală este cea mai bună metoda de prevenire.
Candinoamele acuminate(varicele venerian)
Varicele reprezintă o tumoră epitelială benignă.Această grupă de viruşi determină varicele cu localizarea variată pe întreg corpul.
Biopsia din varice trebuie efectuată până la începerea tratamentului. Tratarea este necesară şi colcoscopia.
CAPITOLUL XI
CONTRACEPŢIA
Contracepţia este prevenirea voluntară a concepţiei sau a fecundării. Metodele contraceptive sunt următoarele: metoda biologică, coitul întrerupt, terapia hormonală, mijloacele chimice, mijloacele mecanice şi tehnicile chirurgicale.
Metoda biologică
Această metodă este privilegiată de către cei ale căror principii religioase se opun controlului artificial al concepţiei sau de către cei care nu doresc să utilizeze mijloace farmacologice sau mecanice. Baza acestei metode este identificarea zilelor ciclului menstrual în care fecundarea este posibilă şi, în consecinţa, practicarea abstinentei în timpul acelor zile.
Fecundarea este posibilă în timpul fazei de ovulaţie, ale cărei semen şi simptome sunt enumerate mai jos:
1. secreţii vaginale mai abundente, mai limpezi şi mai puţin groase;
2. sensibilitate a sânilor;
3. uşoară durere de o parte sau de alta a părţii inferioare a abdomenului;
4. apariţia unor uşoare pete;
5. creşterea temperaturii bazale. Temperatura luată dimineaţa la trezire înaintea oricărei activităţi scade cu 0,2 °C până la 0,3 °C cu o zi sau două înaintea ovulaţiei pentru ca apoi să crească cu 0,4 °C o zi sau două după ovulaţie.
Mucusul cervical
Mucusul cervical se schimbă prin culoarea,cantitatea,vâscozitatea, capacitatea de intindere în cursul ciclului menstrual.O femeie poate observa aceste schimbări pentru a determina când este fertilă.În cursul ovulaţiei, mucusul va fi mai abundent,clar,foarte subţire şi tensionabil.
Acestea sunt cauzate de un sărac conţinut de sare şi de un nivel ridicat pentru estrogen.
Femeia verifică în fiecare zi vaginul pentru a vedea dacă mucusul sau umezeala sunt prezente.Imediat ce mucusul este prezent,ea trebuie să se considere fertilă.Ultima zi fertilă trebuie să fie a patra zi după ziua de vârf (ultima zi în care umezeala şi mucusul abundent sunt prezente).
Modelul mucusului poate să nu fie detectabil în cazul unei infecţii vaginale,a duşului sau a folosirii spumelor sau cremelor contraceptive sau dacă lichidul seminal este prezent în vagin.
Această metodă are avantajul de a fi economică, uşor de învaţat, nu are nici unul dintre efectele secundare ale medicamentelor sau ale mijloacelor mecanice. Dezavantajele acestei metode sunt în primul rând cooperarea celor doi parteneri şi abstinenţa de la activitatea sexuală în momentul perioadei ovulatorii.
Coitul întrerupt
Această metodă înseamnă retragerea penisului înaintea ejacularii spermei; ea cere o mare stăpânire de sine. Dezavantajele cele mai importante sunt posibilitatea de a scapa câteva picături de sperma în vagin înaintea ejaculării şi o diminuare a plăcerii sexuale.
Terapia hormonală
Administrarea cotidiană de estrogeni suprimă eliberarea hormonului foliculo-stimulant (FHS) şi a hormonului luteinizant (LH), prevenind deci ovulaţia. Administrarea unui singur hormon provoacă deseori ameţeli. O terapie cu doi hormoni combinaţi este mai utilizată; aceasta asociază estrogenii şi progesteronul. Antiovulantele sunt preparate sintetice ale acestor hormoni, care blochează eliberarea FSH şi împiedică maturizarea foliculului.
Antiovulantele se administrează în fiecare zi timp de 20 sau 21 de zile, începând din a cincea zi a ciclului menstrual. Ele se prezintă sub două forme: combinate şi secvenţiale. Sub forma combinată, estrogenii şi progesteronul sunt reuniţi în acelaşi comprimat; în forma secvenţială, primele cincisprezece comprimate conţin numai estrogeni, iar progesteronul este asociat estrogenilor în ultimele şase comprimate.
Comprimatele sunt prezentate într-un ambalaj unde sunt numerotate vizibil.
Efectele secundare sunt ameţelile, creşterea în greutate şi sensibilitatea sânilor. Ele sunt contraindicate la femeile predispuse la maladii cardiace, la probleme circulatorii, la migrene severe, la boli hepatice şi la diabet.
Mijloace chimice
Această metodă constă în inserarea în vagin, înainte de actul sexual, a unor substanţe chimice sub formă de spumă, de gel, de cremă sau supozitoare vaginale. Aceste produse formează un înveliş spermicid (care distruge spermatozoizii) pe suprafaţa peretelui vaginal. Aceste substanţe sunt introduse cu ajutorul unui aplicator. Aplicatorul umplut în prealabil este inserat până la colul uterin. El este apoi retras cam 2 cm şi cu ajutorul pistonului se împunge substanţa spermicidă pentru a acoperi colul uterin, impiedicând astfel că spermatozoizii să intre în uter. Aplicarea trebuie făcută în ora ce precede actul sexual pentru ca eficacitatea spermicidului să fie asigurată. Este recomandată o a doua aplicare dacă se repeta actul sexual. Dezavantajul acestor mijloace chimice rezidă mai ales în dificultatea de a insera aceste substanţe până la nivelul colului uterin.
Mijloace mecanice
Există trei tipuri de contraceptive mecanice: a) dispozitivul intra-uterin (I.U.D.) sau steriletul şi dispozitivul contraceptiv intra-uterin (I.U.C.D.) b) diafragme c) prezervativul
Dispozitivele intra-uterine (steriletele) au diferite forme: serpentină, buclă sau inel. Ele sunt făcute din material plastic sau cupru TU şi CU7. Odată introdus în cavitatea uterină, ele împiedică implantarea. Bucla lui Lippes,confecţionată din material plastic, pare a fi foarte populară.
Aceste dispozitive au avantajul de a fi economice şi de a nu necesita utilizarea conexă a unei alte metode contraceptive, în afară de primele luni. Dezavantajele lor pornesc de la crampe uterine la o sângerare abundentă la anumite femei şi la riscurile de expulzare spontană.
Diafragma este un disc cauciucat inserat în vagin pentru a acoperi deschiderea colului uterin pentru a împiedica intrarea spermatozoizilor. Acesta trebuie să fie bine ajustat şi este recomandată utilizarea să împreuna cu un spermicid. Diafragma este lăsată la locul ei de la şase până la opt ore după actul sexual.
Prezervativul este o învelitoare din material plastic sau cauciucat aplicat pe penisul în erecţie înaintea penetrării vaginale. Acesta trebuie verificat înaintea utilizării pentru a fi siguri de integritatea sa. În timpul ejaculării, sperma este adunată în prezervativ, şi nu în vagin. Costul acestora le poate limita utilizarea.
Tehnici chirurgicale
Ligatura tubară şi vasectomia sunt două tehnici chirurgicale contraceptive. Ligatura trompelor lui Fallope are ca scop întreruperea continuităţii trompelor. În mod normal se face o mică incizie sub buric sub anestezie locală. Intervenţia durează între 20 şi 30 de minute.
Vasectomia reprezintă ligatura şi secţiunea canalelor deferente de fiecare parte a scrotului. Intervenţia se practică sub anestezie locală şi nu afectează în nici un fel performanţa sexuală.
Contracepţia rămâne un subiect controversat
Imperativele şi impedimentele separării funcţiilor sexuale şi de reproducere au fost pe larg discutate din punct de vedere al îngrijirii medicale,a sociologiei,psihologiei,demografiei,teologiei,economic şi legal.
Prevenirea naşterii unui copil nedorit şi prevenirea bolii sunt două teme ce sunt tratate pro şi contra în literatură.
Indiferent de problemele globale şi personale ce le implică,indivizii şi cuplurile sunt solicitate să examineze consecinţele acţiunilor lor şi să aleagă dintre acele variante pe cea mai conformă credinţelor,nevoilor,şi sensului lor de responsabilitate.
Mortalitatea asociată folosirii variatelor metode de controlare a sarcinii a reţinut o mare parte a atenţiei în ultimii ani.Continuă să fie făcute rapoarte ce indică că ratele foarte scăzute de mortalitate sunt asociate tuturor metodelor reversibile a fertilităţii,în comparaţie cu cea asociată sarcinii şi naşterii.
Rolul asistentei medicale
În multe cazuri asistentele medicale pot avea un rol activ în programele de management ale controlului naşterii.
Rolul asistentei medicale include obţinerea anamnezei,examinare fizică,counselingul şi evaluarea eficentă fiecărei metode în cursul vizitelor pentru urmărirea evoluţiei.
Toate asistentele ce au de-a face cu femei la vârsta fertilităţii,fie în centrele de tratare ambulatorie fie în spitale,trebuie să aprecieze şi să evalueze folosirea sau nu a metodelor de control.
Counselingul indivizilor şi cuplurilor trebuie să includă aplicarea corectă a metodei.
CAPITOLUL XII
SPITALUL CLINIC ”GH. LUPU”
BUCUREŞTI
SECŢIA ENDOCRINOLOGIE
CAZ CLINIC NR.1
Perioada 19.04-6.05.2002
Prezentarea Doamna N.C,în vârstă de 22 de ani,domiciliată în
cazului Bucureşti,studentă,se internează la data de 19.04.2002 la secţia Endocrinologie a Spitalului Clinic ”Gh.Lupu”
cu diagnosticul de:
- sindromul ovarelor polichistice
- obezitate exogenă de tip II
- toleranţa alternantă la glucoză
- tulburare depresivă reactivă
Motivele Pacienta s-a internat cu:
internării - tulburări de ciclu menstrual (amenoree secundară)
- hirsutism · virilizarea vocii
· virilism tegumentar (acnee,sebacee)
· virilism pilar regional
Profilul Doamna N.C. în vârstă de 22 de ani, studentă este o
pacientei şi persoană cu tendinţe la izolare,întâmpinând dificultăţi de
percepţia relaţionare cu colegii. Este o persoană foarte stresată
stării de datorită aspectului fizic.Pacienta prezintă în plus tulburări
sănatate de tip nevrotic depresiv(frustrare,complex de inferioritate)
Antecedente - heredo-colaterale: - mamă diabet zaharat de tip II
medicale - o soră cu hirsutism,infertilitate,
tulburări de ciclu,obezitate.
-personale - fiziologice: - menarhă la 14 ani,ciclu
menstrual neregulat.
- patologice: - nesemnificative.
Isoricul De la pubertate a observat apariţia progresivă a acneei,
bolii sebaceei şi pilozitate pe abdomen, sâni, faţa internă a
coapselor.De la 14 ani ciclul mensrual a fost neregulat,iar
de 7 luni prezintă amenoree secundară.În ultimii 6 ani
(de la 16 ani) a crescut progresiv în greutate (în total 28 kg)
pacienta este fumătoare 10 ţigări/zi de 2 ani.
Protocolul Examen fizic general:
medical Greutate 90 kg (ideală 58 kg ±6)
actual Talie 168 cm
Tegumente - îngroşate, sebacee, acnee (torace anterior şi
posterior,faţă),hirsutism (faţă,torace,abdomen,
faţa internă a coapselor),vergeturi pe abdomen
Aparat respirator - normal
- 16 respiraţii/min Aparat cardio-vascular - normal
- TA:130/70 mm Hg -AV:80/min - ritm cardiac – regulat Sistem urinar - 1200 ml/24 h - micţiunile sunt normale
Sistem nervos - dendinţă la depresie datorită complexului - datorat pilozităţii faciale,a acneei,excesul ponderal Aparat digestiv - exces ponderal 50%(obezitate tip II)
ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNĂRII
Examene biochimice sanguine:
- glicemie 100mg% - HGPO (hiperglicemie provocată) 75g glucoză per os:
-glicemie 60¢-185 mg% -glicemie 120¢ -152mg%
(N<140) toleranţa alternantă la glucoză - colesterol 205mg% - uree 20mg% - creatinină 0,8mg% - TGO 24 UI - TGP 18 UI
INVESTIGAŢII PARACLINICE
- Ecografie abdomino-pelvian -uter normal -ovare polichistice,mărite de volum
- Radiografie şa turcească - şa turcească normală
- Test de sarcină - negativ
- Test de progesteron - pozitiv (amenoree secundară cu estrogeni prezenţi)
A avut sângerări după trei fiole de progesteroni,i.m. administrate
trei zile succesiv .
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
- contraceptive orale – Diane 35 tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradion 0,035 mg)
- diazepam 1tb seara,per os
Recomandări – deoarece are antecedente familiale de diabet şi are toleranţă tolerantă la glucoză prezintă risc mare de diabet,dacă nu slăbeşte (obezitatea este factorul de risc pentru diabet şi favorizează dezvoltarea tulburărilor caracteristice ovarului polichistic).
1)Regim alimentar – 1400 calorii/zi (hipocaloric),fără dulciuri concentrate,sărac în grasimi,bogat în fibre (legume,fructe,cereale).
2)Activitatea fizică,este foarte importantă,poate să alerge,să meargă pe bicicletă.
Să nu se lase de dietă,să nu mănânce la stres,nu va mai fuma mai ales asociate cu contraceptive orale,nu este indicat.
După efectuarea tratamentului se va observa în aproximativ 3 luni ameliorarea acneei şi în aproximativ 6 luni ameliorarea hirsutismului.
La oprirea contraceptivelor,fertilitatea revine la normal.
Aprecierea nursing a stării de dependenţă
1) Nevoia de a evita pericolele - alterarea stării de sănătate legate de anxietate şi manifestată prin dezechilibrele metabolice şi neuropsihice
2) Nevoia de a se alimenta - alterarea stării de nutriţie prin surplus ponderal legat de bulimie şi dezechilibre neurohormonale manifestate prin obezitate.
3) Nevoia de a elimina - perturbarea activităţii genitale legată de insuficienţa ovariană manifestată prin amenoree secundară, tegumente groase,seboreice,acnne,comedoane pe faţă,scăderea tonalităţii vocii .
4) Nevoia de a se odihni - perturbarea modului de somn,legat de stres şi prognosticul bolii manifestat prin somn insuficient.
5) Nevoia de a menţine tegumentele curate - riscul alterării integrităţii tegumentelor,datorate imposibilităţii acordării îngrijirilor de igienă corporală.
6) Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine din cauza complexului datorat pilozităţii faciale,a acneei şi a obezităţii.
7) Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - ignoranţă legată de cunoştinţe insuficiente manifestate prin incapacitatea de a-şi păstra sănătatea.
Aprecierea nursing a stării de independenţă
1) Nevoia de a respira şi a avea o bună respiraţie - bolnava prezintă o respiraţie normală,eupneică,fără efort cu mişcări toracice simetrice,16 respiraţii/min.
2) Nevoia de a se mobiliza - bolnava prezinta sistem osteoarticular integru este capabila să-si controleze mişcările.Are o postură adecvată, mişcările sunt adecvate.
3) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul se îmbracă şi se dezbracă singur fără nici un ajutor din partea personalului medical.
4) Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnava are o temperatură constantă,tegumentele sunt calde,roz, adaptabile termic.
5) Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnava este de religie ortodoxă,practicantă,respectând şi practicând valorile spirituale.
6) Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnava este prea ocupată de cariera de studentă pe care o efectuează cu plăcere.Este conştientă de valoarea şi de capacitatea sa.
7) Nevoia de a se recreea – bolnava este eficientă,citeşte,scrie, întreprinde activitate fizică după plăcerile şi nevoile sale.
SPITALUL CLINIC ”GH. LUPU”
Caz clinic nr.1 Proces de îngrijire
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | ||||
Autonome | Delegate | ||||||||||
1.Nevoia de a evita pericolele | - anxietate severă. | - anxietatea legată de lipsa de cunoştinţe asupra pronosticului bolii,imaginii corporale alterate tulburări hormonale. | -nelinişte, nervozitate -tendinţă la izolare -incapacitate de a se concentra. | -alterarea stării de sănătate legată de anxietate şi manifestări prin dezechilibre metabolice şi neuro- psihice. | -persoana se simte bine şi în siguranţă. | -evaluez gradul anxietăţii -îi vorbesc calm, lent cu răbdare -o las să se descarce -iau măsuri de extindere fizică, muzică,băi calde. | ¾ | -starea de anxietate este diminuată | |||
2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata | -obezitate de tip II ( 90 kg ) la vârsta de 22 ani. | -depresia. | -tulburări digestive cu decese bulimice. | -alterarea stării de nutriţie prin surplus ponderal legat de bulimie şi dezechilibru neurohormonale manifes tate prin obezitate. | -asigurarea unei alimentaţii echilibrate -ameliorare stării nutritive -diminuarea stresului. | -a.m. va informa bolnava asupra valorilor nutri- tive a alimentelor care îi sunt servite. -obţinerea acceptului din partea bolnavului pentru a urma regimul alimentar. | -restricţie de glucide şi lipide -hidratare -regim hipo- caloric. | -pacienta acceptă să urmeze tratamen-tul precum şi regimul de hidratare. | |||
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | ||||
Autonome | Delegate | ||||||||||
3.Nevoia de a elimina | -oprirea ciclului menstrual. | -tulburări neuro-hormonale (insuficienţă ovariană, sindrom de andro-genizare). | -întreruperea temporară a ciclului menstrual. | -perturbarea activităţii genitale de insuficienţă ovariană manifestată prin amenoree secundară, tegumente groase,sebo-reice,acnee, comedoame pe faţă,scăde rea tonalitaţii vocii. | -pacienta să dobândească o activitate ovariană normală,să aibă un comporta-ment psihic conform sexului şi vârstei,să fie echilibrată psihic. | -susţinerea psihică şi morală -administrarea tratamentului prescris. | -contra ceptive orale Diane 35 tablete. | -în funcţie de doză urmăresc eficienţa -susţin bolnava psihic de a respecta riguros prescrip- ţiile medicale. | |||
4.Nevoia de a dormi şi a se odihni | -somn insuficient şi neodihnitor. | -anxietate -stres prelungit -alterarea imaginii corporale. | -adoarme greu -nu reuşeşte să rămână adormită decât 4 ore -cearcăne -oboseală -nu se simtă odihnită. | -perturbarea modului de somn,legat de stres şi prognosticul bolii manifestat prin somn insuficient. | -pacienta să beneficieze de 8 ore de somn,să se simtă odihnită. | -pacienta să-şi organizeze un program al activităţii zilnice(lectură,plimbări în aer liber,igienă,alimentaţie uşoară. | -diazepam 1 tb. seara. | -bolnava declară că doarme pe timpul nopţii,şi se simte odihnită. | |||
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |||
Autonome | Delegate | |||||||||
5.Nevoia de a menţine tegumentele curate | -dificultatea de autoîngrijire -imposibili tatea acordării îngrijirilor de igienă corporală. | -anxietate -necunoaştere a mijloacelor de a se îngriji singură. | -pacienta este foarte neliniştită manifestând neputinţă în forţele proprii (aspect neîngrijit, tegumente îngroşate). | -riscul alterării tegumentelor datorate imposibili-tăţii acordării îngrijirilor de igienă corporală. | -menţinerea integrităţii tegumentelor prin prevenirea acneei, hirsutismului vergeturilor. | -a.m. va informa bolnava să-şi menţină tegumentele curate folosind soluţii dezinfectante pentru acnee şi toaleta zilnică a tegumentelor. | -contra ceptive orale (Diane 35) timp de 9 luni. | -obs. în 3 luni ame-liorarea acneei şi în ~ 6 luni a hirsutis mului. | ||
6.Nevoia de a comunica | -comunica rea redusă cu cei din jur la nivel afectiv. | -starea de stres. | -tendinţa de autoizolare manifestată prin lipsa comunicării la nivel afectiv. | -perturbarea imaginii de sine datorită complexului datorat pilozităţii faciale,a acneei şi a obezităţii. | -pacienta să poată comunica cu echipa de îngrijire şi să aibă încredere în asistenta medicală. | -a.m. va ajuta pacienta să evite starea depresivă -stabileşte relaţii de încredere cu pacienta. | ¾ | -pacienta comunică cu echipa de îngrijire declarând că se simte mulţumi-tă şi înţeleasă. | ||
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |
Autonome | Delegate | |||||||
7.Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea | -cunoştinţe insuficiente. | -carenţe educativă -starea de ignoranţă. | -anxietate -este receptivă la sfaturi. | -ignoranţă legată de cunoştinţe insuficiente manifestate prin incapacitatea de a-şi păstra sănătatea. | -pacienta să nu mai manânce la stres,să respecte un regim alimentar hipocaloric, să fie informată corect asupra terapiei şi a metodelor de a-şi îmbunătăţii sănătatea. | -a.m. va informa pacienta despre respectarea unui regim dietetic astfel: respectarea orelor de masă alimente bogate în fibre, excluderea din alimente a dulciurilor concentrate. | ¾ | -pacienta respectă regimul alimentar prescris. |
SPITALUL CLINIC ”GH. LUPU”
Caz clinic nr.2 Proces de îngrijire
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |
Autonome | Delegate | |||||||
1.Nevoia de a evita pericolele | -durere acută la nivelul organului sexual -alterarea funcţiei sexuale -risc potenţial de sterilitate. | -viaţă sexuală dezordonată -lipsa educaţiei sanitare -condiţii precare de viaţă. -efecte ale maladiei cronice transmisibile. | -jenă -usturime -nelinişte -abstinenţă impusă de tratament -comporta-ment sexual inadecvat. | -deficit de cunoaştere -disfuncţie sexuală legată de absenţa libidoului -disconfort legate de starea de boală. | -ca pacientul să nu transmită infecţia în colectivitate -să-şi reia funcţia sexuală normală -să urmeze tratament corect -să fie echilibrat fizic şi psihic. | -măsuri sporite de evitare a infecţiei prin izolarea pacientului -să efectuăm dezinfecţie locală cu sol. mercurială -măsuri de prevenire care constau în injecţii cu Neosalvorsan 3g Moldamin -să se ferească de tentaţiunile sexualităţii să evite tăcerea şi să vorbească despre boală. | -RBW -VDRL (+ + +) -Ca glicemie uree creatinină. | -în 8,9,10.02 încă mai prezintă risc de contaminare faţă de colectivitate -în 11,12,13,14,15,16.02 obictiv realizat, nu mai prezintă risc de infecţie pentru colectivitate. |
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |||||
Autonome | Delegate | |||||||||||
2.Nevoia de a proteja tegumentele şi mucoasele | -alterarea integrităţii tegumente- lor şi mucoaselor -dificultatea de a urma îngrijirile de igienă corporală. -carenţe de igienă. | -proces infecţios evolutiv -dezinteres pentru igienă -lipsa de cunoştinţe suficiente legate de boală. | -ulceraţie la nivelul tecii penisului -modificări de tegumente şi mucoasă. -aspect ne- îngrijit prin carenţe de igienă. | -deficit de autoîngrîjire legat de infecţie la nivelul tecii penisului. | -ca pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre -să prezinte aspect îngrijit -să prezinte interes faţă de masurile de igienă. | -explicarea pacientului modul de reali zare a toaletei corporale şi importanţa menţinerii tegumentelor şi mucoaselor curate. | -violet de genţiană 0,2% -alcool90° -rivanol 2% -penicilina G 1200000 la 6 h -unguent cu Negamicină 2-3/zi. | -obiectiv realizat: prezintă interes faţă de măsuri de igienă. | ||||
3.Nevoia de a se alimenta şi hidrata | -alterarea stării de nutriţie (alimentaţie inadecvată prin deficit de elemente nutritive). | -lipsa de cunoaştere a unei alimentaţii corecte -dureri abdominale -anxietate:gre ţuri,vomis mente. | -inapetenţă -adinamie -oboseală -potenţial crescut de scădere ponderală şi imunitatea. | -dezechilibru nutritiv şi hidroelectro- litic. | -ca pacientul să aibă o stare de bine fără vărsături -ca pacientul să fie echilibrat nutriţional şi hidric. -să ajungă la nivel ponderal situat în limite normale. | -în caz de văr-sături ajut paci entul dacă este în decubit dor sal îi vom în toarce capul în tr-o parte şi îi dăm o tăviţă renală -conştientizez pacientul asupra consu mului de alimente şi lichide. | -adm. de Emetiral 1/zi -vitamine, săruri min, fructe -să consu me gustări între mesele principale. | -obiectiv realizat: -pacientul urmează dieta calitativ şi cantitativ, se hidratea-ză adecvat (2000ml). | ||||
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |||||
Autonome | Delegate | |||||||||||
4.Nevoia de a elimina | -dificultatea de a urma orarul scaunelor -tulburări de tranzit intestinal. | -lipsa hidratării suficiente şi a alimentaţiei în fibre -lipsa de cunoaştere a mijloacelor eficace de eliminare. | -constipaţie -scaun dur, consistenţă crescută emis cu dificultate 1dată la 3 zile. | -deficit de eliminare -diminuarea cristaltismu-lui intestinal (constipaţie). | -să elimine fără dificultate -să dispară semnele de constipaţie -să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice. | -stabilirea unui orar de eliminare a scaunelor -urmărirea şi notarea scaunelor -la nevoie clismă. | ¾ | -în a patra zi de tratament pacientul şi-a reluat tranzitul intestinal (scaun moale). | ||||
5.Nevoia de a comunica | -dificultatea de a-şi exprima sentimente-le,ideiile din cauza lipsei de comunicare. | -lipsa de cunoaştere şi comunicare cu personalul sanitar şi cu cei din jur despre boala sa -jenă (la investigaţii) -morală precară. | -închidere în sine -apatie,neli nişte -tendinţa la autoizolare. | -dificultatea de a comunica cu mediul înconjurător -risc crescut de autoizolare socială. | -pacientul să fie echilibrat psihic -să folosească mijloace de comunicare adecvate -să se adapteze uşor la mediul spitalicesc. | -asigurarea unui mediu adecvat pentru a comunica cu cei din jur -furnizez mijloace de comunicare -comunicare cu pacientul ori de câte ori intrăm în salon. | ¾ | -din a doua zi pacientul comunicăse adaptează la mediu, numai prezintă jenă faţă de investi gaţii,nu se izolează. | ||||
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |
Autonome | Delegate | |||||||
6.Nevoia de a dormi şi a se odihni | -dificultatea de a se odihni -insomnii, oboseală. | -somn întrerupt de efectuarea tratamentului. | -somn perturbat (ore insuficiente de somn). | -insomnii legate de durere la tratament -alterarea modului de somn. | -pacientul să beneficieze de somn corespunză- tor calitativ şi cantitativ (8-9h din 24h). | -creeare de linişte pe timpul nopţii -ofer pacientului o cană de lapte înainte de culcare,o baie caldă. | -adm. somnifere la nevoie diazepam 1p/2zile. | -în primele 2 zile pacientul încă mai prezintă insomnii dar din a 3-a zi el începe să se odihneas- că bine. |
SPTALUL CLINIC MILITAR
Caz clinic nr. 3
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |
Autonome | Delegate | |||||||
1.Nevoia de a evita pericolele | -insecuritate datorită tulburărilor de ciclu menstrual şi secreţiei lactate. | -stres psihic. | -infertilitate -amenoree secundară -galactoree bilaterală. | -alterare stării de confort datorată insuficienţei ovariene secundare. | -pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic -să cunoască măsurile de protecţie. | -educaţie sanitară şi a toaletei intime -o învăt cum să-şi menţină sânii curaţi precum şi restul toaletei intime. | ¾ | -starea de stres este diminuată |
2.Nevoia de a elimina | -alterarea gametogenezei indusă de insuficienţă ovariană. | -insuficienţă ovariană secundară. | -incapacita-tea de a procreea -infertilitate -amenoree -galactoree. | -eliminare inadecvată indusă de insuficienţă ovariană manifestată prin oprirea ciclului menstrual,secreţii inadecvate. | -ca pacienta să-şi reia funcţia genitală normală,să poatş menţine o sarcină normală. | -monitorizez bolnava -examen ginecologic -examen citovaginal -examen pentru doză hormonală -educ bolnava să-şi menţină o toaletă normală. | -bromergo criptina (2,5-10mg pe zi) va lua 2 cp/zi după masă. | -bolnava este cooperan- tă ceea ce duce la o vindecare rapidă şi eficientă. |
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |
Autonome | Delegate | |||||||
3.Nevoia de a dormi şi a se odihni | -somn agitat cu treziri frecvente. | -somn întrerupt legat de insomnii. | -dificultatea de a se odihni -insomnii | -perturbarea modului de somn datorat stării de stres şi a insomniilor. | -pacienta să beneficieze de 8-9 h de somn. | -învăţ pacientul tehnici de relaxare -caut cauzele care provoacă insomnii -observ şi notez calitatea somnului. | -diazepam 1 tb.seara la culcare. | -în prime le zile pacienta nu se odihneşte bine din cauza galacto- reei. -în zilele ,26,27.03 pacienta îşi reabilitează somnul. |
Nevoia fundamentală | Probleme de dependenţă | Sursa de dificultate | Manifestări de dependenţă | Diagnostic nursing | Obiective | Intervenţii | Evaluare | |
Autonome | Delegate | |||||||
4.Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate | -neacorda- rea îngrijiri lor de igienă corporală intimă datorită problemelor induse de insuficienţa ovariană. | -galactoree, ciclu menstrual neregulat. | -pacienta este foarte neliniştită manifestând necunoaştere în îngrijirea igienei intime. | -riscul alterării integrităţii tegumentelor datorate necunoşterii îngrijirilor de igienă intimă. | -menţinerea integrităţii tegumentelor prin prevenirea problemelor induse de insuficienţă ovarină. | -a. m. va informa bolnava să-şi menţină tegumentele curate folosind sol. dezinfectante pentru galactoree . | -bromergo criptina (2,5-10mg/zi) va lua 2 cap/zi după masă. | -galacto- eea va dispărea în 1-2 luni ulterior ciclul mentral va apă rea, va fi regulat şi fertilita- tea va reveni la normal. |
5.Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea | -cunostinţe insuficiente. | -stare de ignoranţă -carenţe educative. | -perturbarea imaginii de sine din cauza secreţiei lactate. | -ignoranţă legată de cunoştinţe insuficiente manifestate prin incapacitatea de a învăţa să-şi păstreze sănătatea. | -pacienta să fie informată corect asupra terapiei şi a metodelor de a-şi îmbunătăţii sănătatea. | -a.m. îi va da indicaţii pacientei în efectuarea igienei intime şi în menţinerea unei sănătăţi normale. | ¾ | -pacienta este receptivă la indicaţiile personalu lui medical. |
Powered by http://www.referat.ro/ cel mai tare site cu referate |
0 коммент.:
Отправить комментарий